Riskli Gebeliklerin Belirlenmesi Ve Epidemiyolojisi

Riskli Gebeliklerin Belirlenmesi ve Epidemiyolojisi

Gebelik sağlıklı kadınlarda fizyolojik bir süreç olarak kabul edilmelidir. Çalışan kadının daha geç yaşlarda gebe kalması ve yardımcı üreme teknolojilerinin ilerlemesi ile anne olma yaşının yükselmesi sonucunda gebelik sırasında kronik hipertansiyon, tip II diyabetes mellitus, obesite, tiroid disfonksiyonu gibi eşlik eden hastalıklarla karşılaşma olasılığı genel toplumda yükselmektedir. Fizyolojik sürecin bu hastalıklarla birlikteliği saptanmalı, hem fetus hem de anne adayı riskli gebelikler kapsamında değerlendirilmelidir. 

Gebe veya bebekte, genel topluma göre kötü sonuçla karşılaşma olasılığı daha yüksek olan gebelikler, riskli gebelik olarak tanımlanmıştır.1 Düşük riskli, yani normal gebeliklerin takibi; gebe ile ailesinin eğitimi, yönlendirilmesi, desteklemesi, ortaya çıkabilecek minör semptomların tedavisi ve klinik ve laboratuar dayanaklı tarama programlarının izlemesi şeklinde olmalıdır. Gebelik öncesinde veya gebelik sırasında yüksek riskli olduğu belirlenen bir gebenin takibinde bunlara ek olarak, anne ve bebeğin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek faktör ve problemlerin önceden saptanması, önlenmesi ve tedavi edilmesi de bulunmaktadır.1

Son elli yılda yapılan çalışmalar antenatal takibi yapılmayan kadınların gebelik sonuçlarının daha kötü olduğunu göstermiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, antenatal bakım ile gebelik sonuçlarının iyileştiği bildirilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde de, iyileştirilmiş antenatal takip ile perinatal ve maternal mortalitenin azaldığı tespit edilmiştir.2, 3 

Prenatal bakımın kullanılırlığını ölçmek için, prenatal bakım alan kadın yüzdesi, hiç bakım almayan veya geç prenatal bakım alan kadınların yüzdesi, antenatal bakımın yeterliliği gibi farklı ölçütler kullanılmaktadır.4 Antenatal bakımın kullanımı sosyoekonomik, etnik ve coğrafik farklılıklar gösterir. Batı ülkelerinde de var olan bu farklılıklar, perinatal ve maternal mortalitede önemli farklar yaratmıştır. Örneğin İngiltere’deki Pakistan asıllı annelerden doğan bebeklerin perinatal mortalite hızları ulusal ortalamanın iki katıdır.5 Gelişen ve gelişmekte olan ülkelerde, prenatal bakımın sağlanmasında ve içeriğinde çok büyük farklılıklar görülmektedir.5

Antenatal bakımın kim tarafından verilmesi gerektiği konusunda da ülkeler arasında farklılıklar görülmektedir. Her hastanın prenatal bakımının doktor tarafından verilmesinin gerekliliği konusunda kanıt yoktur.4,6,7 Bazı özel sorunlar için aile hekimleri, ebeler veya başka branşlardan uzmanlar daha çok yardımcı olabilir. Aile hekimleri ve ebeler normal seyirli gebeliklere bakım vermekle yükümlü olup, problemli, riskli gebeliklere bakım konusunda kadın doğum uzmanı yardımcı olur.8 Avustralya’da yapılan bir çalışmada üçüncü basamak bir obstetrik referans merkezinde antenatal takibin ebeler tarafından yapılmasının perinatal mortalite ve morbiditede bir artış olmadan artmış hasta memnuniyeti ile beraber olduğu saptanmıştır.9 Dünya Sağlık Örgütü düşük riskli gebeliklerdeki antenatal bakım programlarının yeterliliğini değerlendirmiştir. Düşük riskli grupta farklı programlar ve farklı antenatal bakım sağlayıcıları perinatal sonuçlar açısından karşılaştırıldığında, fark saptanmamıştır. Ancak antenatal bakımı veren meslek grubuna göre farklı bir hasta memnuniyeti saptanmıştır. Ebe veya aile hekimi tarafından verilen bakım, kadın doğum uzmanı tarafından verilen bakım ile karşılaştırıldığında, hastanın takibe devamının ebeler tarafından verilen programda daha yüksek oranda olduğu görülmüştür.10 Düşük riskli gebeliklerde, uzman doktorun antenatal takibi yaptığı bir program gebelik sonucunu değiştirmeden daha masraflı gözükmektedir. Danimarka ve Hollanda’da, ebelerin aile hekimleri ile ortak yürüttüğü bir antenatal bakım uygulaması vardır. Bu programa göre, herhangi bir risk belirmesi durumunda ve/veya doğum aşamasında obstetrisyen devreye girmektedir. Belçika, Almanya, A.B.D. ve Kanada’da ise antenatal bakımın neredeyse tamamı obstetrisyen tarafından verilmektedir. Fransa ve İngiltere’de, aile hekimi, ebe ve obstetrisyen görev paylaşımı yapmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise geleneksel ebeler de antenatal bakıma belli bir oranda katkıda bulunurlar.4,11,12

Antenatal takibin en önemli bileşenlerinden biri de gebenin eğitimidir. Bu konu, ülkeden ülkeye değişmekle beraber, gebeler medikal bir profesyonelden ziyade en fazla yakınlarından ve arkadaşlarından bu eğitimi almaktadır. Gebelerin erken doğum ve belirtileri hakkında bilgilendirilmesi, gebelikte diyabetin, yüksek tansiyonun, eşlik eden diğer hastalıkların öneminin anlatılması, perinatal ve maternal morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından önemlidir.13 

Gelişmekte olan ülkelerde, ekonomik ve kültürel etkenler nedeniyle antenatal bakıma ulaşım bazı zorluklar olabilir. Kötü sosyoekonomik durum ile zayıf antenatal bakım alma yakın ilişkilidir.14  Düşük sosyoekonomik durumu olan kadınlarda ev ziyaretleri ve tıbbi bilgi artırımı, sağlık alışkanlıklarının doğru yönde değiştirmesi açısından faydalı olabilir.15 Gelişmekte olan ülkelerde fakirliğin azaltılması ve ekonomik durumun iyileştirilmesi ile antenatal bakıma ulaşımın arttığı görülmüştür.16

Dünyada antenatal vizit sayısı ve sıklığı konusunda bir uzlaşma yoktur. Örneğin, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 28 haftaya kadar her dört haftada bir, 28- 36 gebelik haftaları arasında iki haftada bir ve 36. haftadan doğuma kadar olan süreçte de haftada bir antenatal viziti önermektedir. Kırk haftalık bir gebelik için bu toplam 13 vizit yapar.17 Başka kaynaklar ise normal seyirli bir gebelikte toplam 8 vizitin yeterli olabileceğini bildirmektedir. Avrupa ülkelerinde bu sayı 5 ile 15 arasında değişmektedir. Farklı ülkelere göre değişebilen antenatal takibin sıklık ve şekline rağmen gebelikte yapılan klinik ve laboratuar destekli tarama programları hemen hemen aynıdır.17

Antenatal takipte risk faktörleri sorgulanarak saptanabilir:17

•  Genel Demografik Faktörler 
•  Anne Yaşı,

1. Etnik köken,
2. Sosyoekonomik durum,
3. Beslenme alışkanlıkları,
4. Mesleki maruz kalınan maddeler.

Obstetrik Öykü 

1. Gravida, parite, abortus, dış gebelik,
2. Önceki gebeliklerin doğum yolları ve bebeklerin doğum ağırlıkları ve gebelik komplikasyonları (erken doğum, erken membran rüptürü, intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, intrauterin fetal kayıp, fetal kromozomal – genetik anomali)
3. Canlı çocuk sayısı,
4. Postpartum depresyon öyküsü.

Medikal Öykü 

1. Tütün, madde ve alkol alışkanlıkları,
2. Maternal hastalık ve bu nedenle kullanılan ilaç varlığı,
3. Kan transfüzyonu öyküsü,
4. Geçirilmiş ameliyat, uygulanan anestezi tipi, komplikasyon olup olmadığı.

Jinekolojik Öykü 

1. Subfertilite,
2. Doğum kontrolü kullanımı,
3. Menstruel düzen sorgulaması,
4. HIV, HPV, HBV, HCV, gonore, klamidya enfeksiyon varlığı.

Aile Hikayesi 

1. Konjenital anomali,
2. Diyabetes mellitus,
3. Hipertansiyon,
4. Renal hastalık,
5. Tromboembolik hastalık.
6. Annede preeklampsi, preterm doğum öyküsü

• Gebelikle İlgili Ek Risk Faktörleri 
•  Çoğul Gebelik,

1. Gebelikte vajinal kanama,
2. Azalmış veya anormal bebek hareketleri,
3. Anormal uterus boyutu ve amniyotik sıvı miktarı,
4. Gebelikte artmış kilo alımı.

Fizik muayenede gebelere genel fizik muayene ve pelvik muayene yapılır. Her vizitte tansiyon arteriyel değerlendirilmeli, gebenin ağırlığı ölçülmelidir. Tansiyon arteriyelde yükselme olup olmadığı, ani kilo alımı veya kilo kaybı olup olmadığı kaydedilmelidir. Uterus değerlendirilmeli, fundus- pubis mesafesi ölçülmelidir. 

Gebelikte yapılan tanısal tarama testleri ise şunlardır:

1. Tam idrar tahlili.
2. Tam kan sayımı.
3. Kan grubu ve antikor bakılması (indirekt Coombs).
4. Serolojik tarama (HBV, HCV, HIV, TORCH, Sifilis).
5. Ultrasonografi ile fetal büyümenin değerlendirilmesi, fetal konjenital anomaliler açısından ultrason belirteçlerinin saptanması, plasentanın lokalizasyonu, çoğul gebelik varlığı.
6. Doppler ultrasonografi ile fetal dolaşımın ve plasental fonksiyonların değerlendirilmesi.
7. Birinci ve ikinci trimesterde biyokimyasal taramalar ve maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP).
8. Asemptomatik bakteriüri varlığı. 
9. Daha önce taraması olmayan olgularda servikal smear testinin yapılması.
10. Grup B Streptokok taşıyıcılığının vajinal kültür ile değerlendirilmesi.
11. Riskli grupta tiroid fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi. 

Antenatal bakımın en önemli amacı, devam eden tarama programları esnasında herhangi bir risk faktörü ortaya çıkan gebeleri belirlemektir. Risk, gebenin öyküsüne, gebelikten önce veya birinci antenatal vizit veya sonraki vizitlerde yapılan test ve muayene bulgularına dayanılarak belirlenir. Etkili bir antenatal takip, risk faktörü belirlenen gebenin takibi, erken müdahalesi, komplikasyonların önlenmesi ve uygun tedavisinin yapılmasını da içermektedir. 

Günümüzde neonatal yoğun bakın koşullarının iyileşmesi ile 24 hafta sonrası gebelikler yaşatılabilir hale gelmiştir. Ancak, halen preterm doğum neonatal morbidite ve mortalite açısından en önemli risk faktörlerindendir. Antenatal bakım sürecinde çoğul gebeliklerin, daha önce annesinde ve kendisinde preterm doğum öyküsü olan gebelerin, mesleki koşulları nedeniyle uzun süre ayakta çalışan olguların, geçmişinde preterm doğum, erken membran rüptürü ve sistemik hastalık öyküsü (diabet, tiroid, kronik hipertansiyon, konnektif doku hastalığı vb.) olan grupta  preterm doğum yapma olasılığının yüksek olduğu bilinmelidir. Bu olguların enfeksiyon varlığının araştırılması açısından vajinal kültürleri yapılmalı, transvajinal ultrason ile servikal uzunlukları değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda fetal fibronektin tayini yapılmalıdır. Uterus kontraksiyonlarının hissedilmesi olası diğer bulguların (artmış pelvik bası, kasık ağrısı vb.) erkenden dikkate alınması ile doğum süreci başlamadan hastaneye gelmeleri konusunda eğitilmeli ve zamanında uygulanacak kortikosteroid uygulamaları ile neonatal morbiditenin önemli etkenlerinden respiratuar distress sendromu (RDS), periventriküler kanama, nekrotizan enterokolit olasılığı azaltılmalıdır.18 

Çoğul gebelik oranları ve çoğul gebeliklerin kendilerine özgü taşıdığı riskler yardımcı üreme tekniklerinin kullanıldığı merkezlerin sayısının artması ile hızla artmaktadır. Ülkemizde transfer edilecek embriyo sayısında sınırlama bulunmamaktadır, dünyada da transfer edilecek ideal embriyo sayısı konusu tartışmalıdır.19 Çoğul gebeliklerde iki fetusun üzerindeki fetus sayısının bulunduğu durumlarda multifetal gebelik reduksiyonu işlemi uygulanması ve sonrasında uygun protokoller ile gebeliklerin izlenmesi ile perinatal morbidite ve mortalitede iyileşme sağlanabilmiştir.

Antenatal takipler sırasında daha önce risk saptanmayan olgular da, beklenmedik şekilde riskli gruba dahil olabilir. Bu grup hastalığın en önemli örneklerinden biri de gebelik ve hipertansiyon olgularıdır. Tüm gebeliklerin %12-22’si gebelik ve hipertansiyon ile komplike olmaktadır ve ABD’ndeki anne ölümlerinin %17.6’sından sorumludur.20 Preeklampsi insidansı ise %5-8 olarak bildirilmiştir.21 Bu risk grubuna dahil hastalarda malign hipertansiyona ikincil gelişen intrakraniyal kanama, plasenta dekolmanı, dissemine intravaskuler koagulopati,  akut tubuler nekroz gibi end- organ hasarı maternal morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Fetus ve yeni doğanda ise prematurite, intrauterin gelişme geriliği, intrauterin hipoksi, iskemik ensefalopati morbidite oluşturmaktadır.22

Gebelik ve diyabet birlikteliği taranması ve tedavi edilmesi gereken, anne ve fetus sağlığını etkileyen önemli klinik durumdur. Gestasyonel ve pregestasyonel olmak üzere iki ana başlıkta toplanabilir. Pregestasyonel diyabete tüm gebeliklerin %1’inde rastlanmaktadır.23 ACOG düşük risk kriterlerinin hepsini dolduran olgular dışında tüm gebelerin gestasyonel diyabet için taranmasını önermektedir.24 Düşük risk kriterleri; yirmi beş yaşın altında olunması, düşük riskli ırk ve etnik gruptan olunması, vücut kitle indeksinin 25’in altında olması, anormal glukoz toleransı öyküsü olmaması, daha önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet öyküsü olmaması ve birinci derece akrabada diyabet varlığının olmamasıdır.24 Diyabet varlığında konjenital anomali, düşük, intrauterin kayıp, preterm doğum, makrozomi, omuz distosisi ve travmatik doğum, neonatal hipoglisemi gelişme insidansı yükselmiştir. Maternal ve fetal komplikasyonların azaltılmasında kan şekerinin diyetle regülasyonu, egzersiz, hastanın eğitilmesi ve gerekiyorsa insülin ile tedavi rol almaktadır. 

Gebelikte diğer endokrin disfonksiyonlar, otoimmun hastalıklar, hemoglobinopatiler, tromboembolik hastalıklar maternal ve fetal sonuçları etkileyebilecek diğer önemli klinik durumlardır. Tiroid disfonksiyonları üreme çağındaki kadınları etkileyen ve diyabetten sonra ikinci sırada yer alan endokrin hastalık grubudur. Hipertiroidi gebelerin %0.2’sini etkilemektedir ve bunların % 90-95’inden Graves hastalığı sorumludur.25 Tedavi edilmemiş hipertiroidi artmış maternal- perinatal mortalite ile ilişkilidir. Hipotiroidi ise gebelerin %1’ini etkiler. Toplum sağlığı açısından değerlendirildiğinde tiroid hormonlarının fetal beyin gelişiminde önemli rol aldığı unutulmamalıdır.

Pratikte, gebelikteki risk belirlemesi genel risk skorlaması ve özel risk skorlaması olmak üzere iki şekilde yapılabilir.26 Gebelikte genel bir risk skorlaması yapmanın faydası, riskli gebelerin farklı kategorilere sınıflanması ve uygun yaklaşımın standardize edilmesi açısından faydalı olabilir. Özellikle perinatal ölüm, gebelik haftasına göre küçük veya düşük doğum ağırlıklı bebek, preterm eylem veya doğum, perinatal asfiksi ve bu durumların birlikteliği için risk skorlaması geliştirilmiştir.27. Bazı ülkelerde, belli risk faktörleri için genel risk skorlaması sistemleri kullanılmasına karşın, pratikte spesifik risk faktörlerinin belirlenmesiyle riskli gebeler tanımlanır. Gebeliğini olumsuz etkileyebilecek bir risk faktörü saptanan gebe kadına, ortaya çıkabilecek olumsuz durumu engelleyebilecek, iyileştirecek veya tedavi edecek, rutin antenatal bakıma ek uygulamalar yapılır. 

Kaynaklar

• James DK. Risk at booking visit. In James DK, Sirrat GM (eds): Pregnancy and Risk. Chischester, UK, John Wiley, 1988, pp 45-80.
• Barros H, Tavares M, Rodrigues T: Role of prenatal care in preterm birth and low birthweight in Portugal. J public Health Med 1996; 18: 321-328.
• Naidu J, Moodley M, Adhikari R, et al: Clinicopathological study of causes of perinatal mortality in a developping country. J Obstet Gynecol 2001; 5: 443-447.
• Buekens P: Variations in provision and uptake of prenatal care. Clin Obstet Gynecol 1990; 4: 187-205.
• Lord Hunt P: The future of public Health. World Hosp Health Serv 2002; 38: 34-44.
• Hall ML: Identification of high risk and low risk. Clin Obstet Gynecol 1990; 4: 65-76.
• Biro MA, Waldenstorm U, Brown S, Pannifex JH: Satisfaction with team midwifery care for low – and high-risk women: A randomized controlled trial. Birth 2003; 30: 1-10.
• Lombardo M, Golding G: Shared antenatal care: A regional perspective. Aust Fam Physician 2003; 32: 133-139.
• Hepburn M: Social problems. Clin Obstet Gynecol 1990; 4:149-168.
• Gravely EA, Littlefield JH: A cost-effectiveness analysis of three staffing models for the delivery of low risk prenatal care. Am J Public Health 1992:82:180-184.
• NylanderPPS, Adekunle AO: Antenatal care in developing countries. Clin Obstet Gynecol 1990; 4: 169-186.
• Brennan M: Training traditional birth attendants reduces maternal mortality and morbidity. Trop J Obstet Gynecol 1988; 1: 44-47.
• O’Cathain A, Walters SJ, Nicholl JP, et al. Use of evidence based leaflets to promote informed choice in maternity care: Randomized controlled trial in every day practice. BMJ 2002; 324: 643.
• Elam-Evans LD, Adams MM, Garguillo PM, et al: Trends in the percentage of women who received no prenatal care in the United States, 1980-1994: Contributions of the demographic and risk effects. Obstet Gynecol 1996; 87: 575-580.
• Gerein N, Mayhew S, Lubben M: A framework for a new approach to antenatal care. Int J Gynecol Obstet 2003; 80: 175-182.
• Hasan IJ, Nisar N: Women’s perceptions regarding obstetric complications and care in a poor fishing community in Karachi. J Pak Med Assoc 2002; 52: 148-152.
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. Washington, DC, American Academy of Pediatrics and American College Obstetricians and Gynecologists; 1988, pp 54-55.
• The Cochrane Library, issue 2. Oxford, UK. Update Software, 2003. 
• Dare M, Crowther C, Dodd J, Norman JR. Single or multiple embryo transfer following in vitro fertilization (IVF) for improved pregnancy outcome: A systematic review of the literature. Aust N Z J Obstet Gynecol 2004; 44(4): 283-291
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia: ACOG Practice Bulletin no. 33. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
• Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD. Hypertensive disorder in pregnancy. In: Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 567- 618 (Level III) 
• Anthony RG. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 31: 223-241 
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Pregestasyonel Diabetes Mellitus: ACOG Practice Bulletin no. 60. Obstet Gynecol. 2005; 105(3): 675-685
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestasyonel Diabetes: ACOG Practice Bulletin no. 30. Obstet Gynecol 2001; 98: 525-538
• Nader S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 31: 257-285
• Alexander S, Keirse MJNC: Formal risk scoring during pregnancy. In Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC (eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1990, pp 345-365.
• Chard T, Harding S, Carroll S, et al: A comparison of different methods for calculating overall risk scores from risk factors ascertained in a computerizes obstetric information system. J Perinatol Med 1990; 18: 23-29.