iletişim bilgileri

Adres Bilgileri

Mail Bilgileri

Telefon Bilgileri

Kategori: Genel

Close up portrait of man's and woman's hands
Genel

Şeker Yükleme Testi

Gebelikte Şeker ve Şeker Tarama / Yükleme Testleri :

50 gr glukoz yükleme testi – 100gr oral glukoz testi,
24-28. haftalar içerisinde gestasyonel diyabet yani hamilelikte meydana gelen şeker hastalığını saptamak için 50 gr glukoz yükleme testi uygulanır. Test aç karnına ya da tok karnına yapılabilir. 

Ancak aşağıdaki bulgular olduğunda test gebelik başlangıcında ilk muayane sırasında yapılmalıdır: 

Vücut kitle indexi yüksek olanlar, 4kg üzerinde bebek öyküsü, birinci derece akrabalarında diabet hikayesi olanlar ve de önceki gebeliklerinde  gebelik şekeri öyküsü olanlar. Bu hasta grubunda, test normal çıksa da 24-28. haftalarda test yeniden yapılmaldır.

Şayet 5O gr glukoz yükleme testi sonucu 130-140’dan (farklı eşik değerleri alınabiliyor merkezlere göre ) yüksekse hastaya 3 saatte tamamlanan 100 gr oral glukoz testi uygulanır. 12 saat açlık sonrasında ve sabah kanı alınmalıdır. Sonrasındaysa 100gr glukoz 5 dakika içinde içirilip sonrasında birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde kan şekerine bakılır.

  • Açlık> 95mg/dl
  • 1.saat> 180mg/dl
  • 2.saat> 155mg/dl
  • 3.saat> 140 mg/dl

Buradaki 4 değerden 2’den fazlası yüksek çıkarsa gebelik şekeri teşhisi konulur. Tek değerin yüksek çıkması halinde ise testin 4-6 hafta sonra  tekrarlanması önerilir. Ancak tekrar test normal çıksa bile bizim yaptığımız çalışmaların da göstermiş olduğu gibi tek değer yüksekliği olan hastalar da gebelik şekeri gibi değerlendirilmelidir.  50 gram şeker yükleme test neticesinin 190 mg/dl’den yüksek çıkarsa 3 saatlik 100gr OGTT uygulanmasına gerek kalmaz. Açlık kan şekeri 95mg/dl’nin üzerinde saptanırsa, gebelik şekeri olarak değerlendirilir ve takip ve tedaviye alınır. 75 gram 2 saatlik ve de açlık gerektiren test ise tek aşamada yapılan hem tarama hem de tanı koydurucu başka bir yükleme testidir. Bazı çalışmalara göre kötü gebelik sonuçları ile daha iyi ve yakından ilişkilendirildiği için daha çok tercih edilebilir. Ancak bu yöntem kullanıldığında daha yüksek oranda gebeye tanı koyulacağı için kaynakların daha fazla tüketilmesi ve daha sık takip gerektiren popıulasyonun artması açısından bazı eleştirilere açıktır. Normalde toplumun %5-7 sinde tespit edilen gebelik şekeri 75 gram yükleme testi baz alınacak olursa bu oran % 18 seviyelerine çıkmaktadır. Bu testin pozitif olarak değerlendirilemsi içim açlık, 1 veya 2. Saat değerlerinden sadece birinin sınır üzerinde olması yeterli sayılmaktadır.

Ogtt Nedir ?

Şeker hastalığı Türkiye’de oldukça yaygın şekilde karşılaşılan kronik bir hastalıktır. Bu hastalık, göz, böbrek gibi organlara zarar verebilir. Bu sebeple de özellikle de hamilelik süresince ‘’iki kişiyi ilgilendiren hasarları‘’ ele alınırsa önlem almanın önemi ortaya çıkacaktır.

Hamilelikte şeker yükleme testi gebeliğin 24-28. haftalarında uygulanır. Hamile anne adayına 50 gram şeker içerikli sıvılar verilir ve ölçüm yapılır. OGTT olarak geçen şeker yükleme testinin hamilelik sürecinde uygulanmasındaki hedef glukoz düzeyinin anne vücudunda denge içerisinde tutulup tutulmadığını ortaya koymaktır.

Şeker yükleme testi ardından hamileliğe bağlı şeker hastalığı teşhisi konulur ise farklı tedavi yöntemleri uygulanabilir. Eğer tedbir alınmıyor ise; bebeğin normalden iri doğmasına, bir takım doğum komplikasyonlarına (omuz takılması gibi) artan sezaryen oranlarına, bebeğin daha erken dünyaya gelmesine, anne için ciddi sağlık sorunlarının meydana gelmesine (gebelik tansiyonu ve preeklampsi gibi) , bebeğin dünyaya geldikten hemen sonra hipoglisemili doğmasına kadar ciddi problemler ortaya çıkabilir. Bebekte doğum sonrası sarılık, kalsiyum denge bozukluğu gibi ek problemlerle de karşılaşılabilir.

Gebelerde  plasentadan salgılanan hormonlar başta human placental lactogen (HPL) hormonu sebebiyle, hamileliğin ortalama 24-26. haftaları civarında şeker metabolizmasında bozukluklar oluşabilir. Sonuçta hamilelerin kan şeker düzeyi artar ve bu durum, uzu sürerse hamilelik esnasında ve doğum ardından, bebekte çeşitli problemlere yol açabilir.

Bu sebeple özellikle başta ailesinde şeker hastalığı öyküsü olan hamile kadınlar ve kilolu hamileler olmak üzere, bütün hamilelerde 24.-26. haftalar içerisinde 50 gr glukoz verilerek 1 saatilik yükleme testi ile tarama gerçekleştirilir. Tarama testinde şeker seviyesi 140 gr.’ı geçen hamilelere, asıl teşhisi koymak için 3 saatlik test yapılır. Bu testin neticesinde hamilelik şekeri teşhisi konan hamileler, öncelikle  diyetle  tedavi edilmeye çalışılır. Diyetle şeker seviyesi düşmeyen hastalara ise insülin tedavisi yapılabilir.

Hamilelikte Şeker Yükleme Testi Zararlı Mıdır ? 

Gebelerde şeker yükleme testinin anne ve bebek sağlığı bakımında zararlı olup olmadığı oldukça tartışılan bir konudur. Gebelikte anne ve bebek sağlığı bakımından istenmeyen en büyük durum, gebelik şekeridir.

Bebek ve anne açısından risk uluşturabilen gebelikte şeker, öncelikle tanı konup önlem alınması açısından, 24-28 gebelik haftaında şeker yükleme testi yapılması gerekir. Bu test, uluslararası kabul görmüş bir testtir ve uygulanan test için verilen 50-75 gram şekerin bebeğe herhangi bir zararı kesinlikle olmaz.

Hamilelikte Şeker Hastalığının Riskleri Nelerdir ? 

  • Hamileliğin ilk 3 ayında diyabetin ortaya çıkması; gelişmekte olan bebekte özellikle beyin ve kalbi ilgilendiren doğumsal anormallikler gelişmesine ya da düşüğe yol açabilir. Bu durum genellikle önceden şeker hastalığı olan ancak tanı almamış hastalarda görülmektedir.
  • Hamileliğin ortasında ya da son üç ayında ortaya çıkan gebeliğe bağlı şeker hastalığı ise fazla beslenme ve bebeğin normalden fazla kilo alımına yol açar. Çok büyük bebeklerin normal doğumu bebekte travmalara yol açabilir ya da acil sezaryen riskini arttırır. Gebeliğe bağlı şeker hastalığında doğumsal anormallikler görülmez.
  • Anne adayından gelen fazla yüksek şeker seviyeleri bebekte fazla insulin salgılanmasına yol açar. Doğum ardından kordon kesildiği zaman aniden düşen şeker düzeyi bebekte hipoglisemik sara nöbetlerine yol açabilir. Uygun tedavi yöntemleriyle diyabetli bir anne adayı da sağlıklı bir hamilelik dönemi yaşayabilir ve normal bir doğum gerçekleştirebilir. Bu sebeple de erken tanı önemlidir.
  • Gebelikte tanı almayan veya uygun tedavi almayıp (diyet veya insülin tedavisi) kontrolsüz şekere maruz kalıp iri doğan bebeklerde ileri hayatlarına yönelik Tip 2 diyabet gelişme riski daha yüksektir.

Risk Grubundakiler 

  • Hamilelikten önce vücut kitle endeksi yüksek olanlar
  • Ailesinde şeker hastalığı öyküsü olan kadınlar
  • Daha önceden şeker ile ilgili yükseklik problemi olduğu bilinenler
  • Daha önceden 4 kilodan büyük bebek doğuranlar
  • Daha önceden ölü doğum gerçekleştirmiş olanlar
  • Daha önceki hamileliğinde diyabet olan kadınlar
  • Amnion sıvısı çok fazla olan kadınlar
  • Polikistik over sendromu olan kadınlar

Şeker Yükleme Testinin Riskleri 

Koldan kan alırken ufak bir kateter takılır ve test sürecinde yerinde bırakılır ve bu aşamada başka bir iğne girişi olmamaktadır. Tek riski bir iğne olmak kadardır. Verilen 50 ya da 75 gram şekerin bebeği zehirleyici bir etkisi kesinlikle bulunmamaktadır. Tüketilen çikolatalardaki, tatlılardaki (baklava vb) şeker oranı dahi test için verilen oranlardan daha yüksektir. Bu sebeple hem kendinizi, hem de bebeğinizi riske atmamak adına şeker yükleme testini yaptırmak kesinlikle oldukça faydalı olacaktır.

Yanlış bir düşünce olarak, şeker yükleme testinin şeker hastası yaptığını düşünenler mevcuttur. Şeker yükleme testinde alınan şeker miktarı çok önemli boyutlarda olmaz. Bu test yalnızca var olan bir tablonun ortaya çıkması için yardımcı olur. Şayet şeker metabolizmasında bir problem mevcut değil ise bir tepsi baklava tüketilse dahi herhangi bir kan şekeri düzensizliği meydana gelmez. Yükleme testi aşamasında en fazla duyulan rahatsızlıklardan biri bulantı-kusmadır. Toplam glukoz 3 bardak suda eritilip, bir miktar limon sıkıldığı taktirde böyle bir şikayetin gelişmesinin önüne geçilir.

Pregnant woman eating and reading a book at bedroom
Genel

Gebelik Ve Diyabet

Diyabet (Şeker Hastalığı) Çocuk Sahibi Olmanıza Engel Değil

Günümüzde gebelik sırasında diyabet görülme sıklığı yüzde 5-9 dolaylarında. Diyabet ve gebelik ilişkisi daima sorunları olan bir konudur. Tanı ve tedavide ki gelişmeler sayesinde artık, binlerce diyabetik kadın problemsiz bir gebelik geçirerek sağlıklı bebek sahibi olabilmektedir. İnsülin keşfinden önce 1921 hem anne hem de çocuk yönünden var olan büyük problemler, bugün uygulanan bilinçli ve erken tedavi yöntemleri ile anne ve çocuk yan etki ve ölüm riskini asgari düzeylere indirmiştir. Buna karşın iyi organize olmamış ve takip çalışması yapmayan yörelerde çocuk ölümü oranları yüksek ve annede yan etkileri fazladır. 

Diyabet, başlangıcından doğuma kadar anne ve çocuk organizmasını olumsuz yönden etkilediği gibi, gebelik de diyabetik anne metabolizmasına ve çocuk gelişmesine olumsuz yönden etki yapar. Karşımıza diyabetle tanışmış bir gebe geldiği zaman, bunu gebelik esnasında meydana çıkmış bir diyabetik durum mu?(Tıp dilinde Gestasyonal Diyabet yani Gebelik diyabeti), yoksa diyabetik bir kadın gebe mi kalmıştır?(Gebelik öncesi diyabetli kadın) bunun ayrımını yapmak gereklidir. Her iki gebe grubunda da tedavin amacı sağlıklı ve sorunsuz canlı çocuk elde etmek ve anneye zarar vermemektedir. 

Gebeliğin fizyolojisi gereği bazı hormonlar gebelikte bebeğin gelişimi için normalden daha fazla salgılanmaktadır. Gebelikte artan gebelik hormonları  (Beta HCG ve HPL) diyabetin oluşmasında rol oynamakta, o nedenle yatkın olan bireylerde bozulmuş şeker toleransı veya aşikâr gebelik diyabeti tetikler. 

Bu nedenle diyabetiniz varsa ve çocuk sahibi olmak istiyorsanız mutlaka diyabet doktorunuzla ve kadın hastalıkları ve doğum hekiminiz ile  ile görüşmelisiniz.

  • Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında sağlığının ciddi şekilde tehlikeye girmesi ve hatta kaybedilme riskini artırır.
  • Kontrolsüz Diyabetli gebelerde bebekte anormallik veya sakatlıklar aranmalıdır. 
  • Diyabetli annenin çocuğuna diyabet geçirmez, yani diyabet bulaşıcı değil
  • Tosuncuk bebeklerin geleceğin aşırı şişman diyabetli hastalarıdır;

Gebeliğin ilk 3 ayında gebelik hormonların yükselmesine bağlı artmış insülin salgısı oluşarak gebeliğin son 3 ayında da insülin direnci artar ve annenin kan şekeri yükselir. Yükselen kan şekeri doğrudan çocuğa plasenta yolu ile geçer ve bu durumda çocuğun pankreasını sürekli uyararak çocuğun kilosunda hızlı artış olur. İri bebek doğumuna sebep olan bu durum aslında Tip II Diyabet tohumlarının atıldığı göstergesidir. Yani bu çocukların beslenmesine ve egzersizine özen gösterilmezse aşırı şişman ve şeker hastası olurlar. Diğer tarafta kalp ve damar hastalıkların riski bu bireylerde arttığını gözlemlenmiştir. 

Gebelik Diyabeti Tetikleyen Bir Fenomen; Neden?!

Gebe kadınlarda pankreas salgısı değişmiştir, insülin salgılayan adacık hücrelerinin  fonksiyonları baskılanmaktadır, özellikle  plasentada salınan hormonlar bunda etkin olmaktadır. Annede aşırı insülin salgısı ardından insülin direnci artmaktadır. Bütün bunlar normal bir gebede karbonhidrat metabolizmasını etkileyerek gestasyonel diyabet tablosunun oluşumuna katkıda bulunmaktadır.

Gestasyonel Diyabet Açısından Kimler Risk Altındadır ?

  • 1. derece akrabalarında diyabet öyküsü olanlar,
  • Kilolu veya şişman  olanlar,daha önce 4 kg. ve üzerinde bebek doğuranlar,
  • Daha önce ölü doğum ve düşük yapmış olanlar,
  • Daha önceki gebeliklerinde “Gestasyonel Diyabet” geçirmiş olanlar,
  • Hipertansiyonu (yüksek tansiyon) olanlar ve kan yağları yüksek olanlar,
  • Yaşı 30 ve üzerinde olanlar,
  •  Daha önce “gizli şeker” olduğu söylenmiş olanlar,
  • Polikistik over sorunu olanlar.

Diyabet Gebeliğe Etkisi;

Gebelik öncesinde var olan diyabet hastalıında özellikle kan şeker düzeyleri kontrolsüz olarak yüksek olduğu durumlarda, düşük ve ölü doğum, gebelik toxemisi (hipertansiyon)ve  plasentanın erken ayrılma riski artar. Hidroamnios (bebeğin içerisinde bulunduğu sıvının fazla olması) olasılığı da daha sık gözlemlenir. Yine bu grupta zor ve müdaheleli doğum ve riski de yükselir.İdrar yolu enfeksiyonları da daha sık gelişir. Ketoasidoz, hiperglisemi (yüksek kan şekeri), hipoglisemi (düşük kan şekeri)gelişebilir 

Diyabet Doğuma Etkisi;

Kontrolsüz kan şekeri yükseklikleri sonucu bebeğin normalden iri olmasına ve yağ depolnmasının özellikle omuz ve üst gövdede olması sonucunda doğum sırasında omuz takılması olarak adlandırılan kol ve omuz kırığından , sinir yaralanmalarına kadar uzayan problemler ortaya çıkabilir. Bunun yanında bebekde doğum sonrasında solunum sıkıntısı, şeker düşüklüğü ve sarılık ve hipokalsemi, hipomagnezemi gibi kan elektrolit bozuklukları oluşabilir. Ayrıca annede enfeksiyona  yatkınlık, yara yeri  iyileşme süresinin uzaması gibi etkiler de ortaya çıkar.

Gebelikte Diyabet Tanısında Çok Dikkatli Olmak Gerekir, 

Tüm gebeler 24. ve 28. haftada arasında 50 gr glukoz ile tarama testine tabi tutulmalıdır. Test, günün herhangi bir saatinde, suda eritilen 50 gram şeker alındıktan 1 sonraki kan şekeri değerine bakılmasından ibarettir. Eğer glukoz yüklemesinden 1  saat sonraki kan şekeri 135mg/dl altında ise tarama testi negatif olarak değerlendirilir ve gebede Gestasyonal Diyabet olasılığından uzaklaşılır. Ancak daha önceden bahsedilen risk faktörlerinin varlığında (önceki gebelikte gebelik diabeti, iri bebek, ileri anne yaşı, aile hikayesi olanlarda) 50 g şeker yükleme test, erken dönem gebelikte yapılmalı ve sonarsında 24-28 hafta arasında tekrarlanmalıdır.

Eğer kan şekeri 135mg/dl üzerinde ise gebeye 100 gr glukoz ile 3 saatlik ikinci bir şeker yüklemesi yapmak gerekir. Test aşamasında Açlık Kan şekeri: 95mg/dl, 1. saat(60 dakikada)  kan şekeri 180mg/dl, 2. saat(120 dakikada) 155mg/dl, 3. saat(180 dakikada) 140mg/dl değerlerinin altında olmalıdır. Bu değerlerinin ikisi veya fazlası yüksekse gebelik diyabetin varlığı gösterir. 

Gebeliklerinde gestasyonel diyabet tanısı konmuş annelere lohusalık bitiminde 75 gram glukozla OGTT (şeker yükleme testi) uygulanır. Bu test normal çıksa da annenin sonraki gebeliklerinde ya da hayatının ileriki dönemlerinde şeker hastalığına yakalanma riskinin diğer insanlara göre %30-50 daha fazla olduğunu bilmesi gerekir. 

Tedavi; 

Amacımız sağlıklı bir gebelik süreci ve sağlıklı bir doğum gerçekleşmesidir. O nedenle açlık kan şekerinin 90 mg/dl, yemekten 2 saat sonraki tokluk kan şekerinin ise 120 mg/dl2nin altında seyretmesini sağlamaktadır. 

Diyabeti olan kadınların gebe kalmadan önce birkaç ay önce sıkı takip ve tedavi programına alınmalı, programın içeriğinde eğitim ve beslenmenin önemi vurgulanmaktadır. Kan şekeri normal sınırlarda seyreden bir diyabetlinin diğer sistemik muayenesi (böbrek, kardiyovaskuler vb. ) ve değerlendirmesi de normal ise gebeliği için hiçbir engel bulunmaz. İyi kontrol edilmiş diyabetli gebe normal bireyler kadar sağlıklı bir gebelik yaşayabilir.   

Gebeliği sırasında ortaya çıkan diyabeti olan hastalarda durum biraz farklıdır, bu gibi durumlarda başlangıçta gebe takibe alınır ve  kişiye özel egzersiz ve özel beslenme beslenme planı uygulanır. Bir- iki hafta izlemine rağmen kontrol sağlanamayan durumlarda kan şekerini ideal hale getirebilmek için  insülin tedavisine başlanmalıdır. Bu dönemde anne mutlaka kan şekeri ölçüm cihazı almalı ve kan şekerini her öğünden önce, öğünlerde 2 saat sonra ve yatarken olmak üzere 7 defa ölçmelidir.

Bu durumda gebeliğin planlanarak bunun için kan şekerinizin kontrol altında tutulması ve diyabete ilişkin komplikasyonlar açısından gerekli incelemelerin yapılmasına olanak verecek bir hazırlık dönemine ihtiyaç vardır. Genellikle gebe kalınmadan birkaç ay önce bu hazırlıklara başlanırlı ve gerekli tedavi değişiklikleri yapılarak HbA1c düzeyinin %6,5’nin altına inmesi sağlanır. HbA1c 3 aylık dönemde kan şekeri kontrolünü gösterir. Yapılan çalışmalar HbA1c %6,5’nin altında iken gebe kalan diyabetli kadınlarda bebek sakatlıkları, gebelik ve doğum sorunlarına ilişkin risklerin en aza indirgendiği göstermiştir. Yoğun insülin tedavisi uygulanan, özellikle pompa tedavisinde olan bazı Tip 1 diyabetlilerde, gebelik sırasında kan şekerini kontrol altında tutmak zor olabilir. Cilt altına yerleştirilen ve 72 saat süre ile şeker düzeyini ölçüp kaydeden “Glukoz Takip Sistemi (CGMS)” bu hastalarda kan şekerindeki hızlı değişikliklerin uygun insülin miktarı ile kontrol altında tutulmasında büyük yarar sağlar. Tip 1 diyabetliyseniz doktor kontrolü altında günde 3-4 kez insülin kullanmanız gerekebilir. 

Eğer Tip 2 diyabetliyseniz ve oral (ağız yolu ile) kan şekeri düşürücü ilaçları kullanıyorsanız, diyabetinizi kontrol altında tutmak için ağızdan alınan ilaçlar değil, insülin kullanmanız gerekecektir. 

Ağızdan alınan kan şekeri düşüren ilaçların çoğu bebeğe zarar verebileceğinden gebelik döneminde kullanılmazlar.

Gebelik ileride diyabet komplikasyonlarının ortaya çıkması riskini etkilememektedir. Ancak diyabete özgü bir komplikasyon varsa, gebelik bu komplikasyonu ağırlaştırabilir ya da bazı komplikasyonlar bebeğin sağlığını risk altına sokabilir. Bu nedenle gebelikten önce böbrek, göz, kalp, sinir sistemi ve dolaşım sistemi kontrolleri yapılmalıdır. Herhangi bir diyabet komplikasyonunuz varsa, önceden tedavi edilerek, gebeliğiniz planlanacaktır. Diyabetle birlikte sigara ve alkol bebek için çok zararlıdır ve gebe kalınmadan önce kesilmesi gerekecektir.

Doğumdan sonra insülin direnci düzeldiği için çoğunlukla kan şeker yükseklikleri düzelebilir, o nedenle insülin tedavisi doğum sonrasında yeniden ayarlanmalı ve hastanın süt vermesi ve lohusalık durumu, enerji ve kalori açısından dikkate alınmalıdır.

Gestasyonel Diyabet geçirenlerin yaklaşık %30-50’sinde 20 yıl içerisinde Tip2 diyabet gelişmektedir. Bu nedenle gestasyonel diyabeti olanlar doğumdan sonraki yıllarda da beslenmelerine dikkat ederek, düzenli egzersiz yapmalı ve kilo almamalıdırlar. Çünkü diyetteki ve yaşam şeklindeki değişiklikler kalıcı diyabetin gelişmesini engelleyebilir veya geciktirebilir.

Doğumdan 6-12 hafta sonra OGTT testini tekrar yaptırılır. Eğer normal ise, bu testi 3 yılda bir tekrar yaptırmak yeterlidir. Başka bir çocuk sahibi olmaya niyetiniz varsa, daha detaylı bir inceleme gerekir. Bir kez gebelik diyabeti ile karşılaştıktan sonra, bunu tekrar yaşama riskiniz % 50 civarındadır. Bu durumda gebelikten öncede OGTT‘yi tekrarlamak gerekir.

İnsülin tedavisine gelince birçok gebe ve yakını tepki göstermektedir, insülin bağımlılığı veya çocuğa verecek zararlardan gibi değişik yanlış bilgilerle karşımıza çıkmaktadırlar, biz diyoruz ki insülin tedavisi doğal ve fizyolojik bir yaklaşımdır. Anneye ve çocuğuna son derece güvenlidir. Asıl yanlış olan gebe olup, gebelik sırasında kan şekerini takipsiz ve kontrol altına almayarak hem anne hem de çocuğuna hayatı tehdit edecek sorunlarla karşışlaşmaktadır. 

Genel

Hidrops Fetalis

Hidrops Fetalis, fetal yumuşak doku ve seröz kavitelerde patolojik sıvı birikmesidir. Tanı için ultrason muayenesinde fetüste ≥2 bölgede anormal sıvı birikimi olması gerekir. Bu sıvı birikimleri asit, plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon ve yaygın yüz ödemini içerir. Diğer sık görülen ultrason bulguları arasında plasental kalınlaşma ve polihidroamniyos vardır. 

Hidrops Fetalis, immün ve nonimmün olmak üzere ikiye ayrılır. Günümüzde Rh Ig kullanımının yaygınlaşması sonucu artik nonimmün hidrops (NIFH), immun hidropsa göre daha sık görülmektedir. Non immün hidrops, tüm hidropslarin %90’ını oluşturur. 1700-3000 gebelikte 1 görülür. Nedenleri arasında en sık kardiyovasküler (%20), kromozomal ve hematolojik anomaliler yer almaktadır. Bunlara ek olarak fetal yapısal anomaliler, ikiz komplikasyonlari ve plasental anomaliler gelir. 

Tüm bu nedenlerin ortak mekanizmasında vasküler ve ve interstisyel boşluklardaki sıvı hareketindeki dengesizlik, interstisyel sıvı üretiminde artış veya lenfatik drenajda bir azalma vardır.

NIHF’nin en sık nedeninin kardiyovasküler anomaliler olduğu bilinmektedir. Kardiyovasküler anomaliler içinde yapısal anomaliler, aritmiler, kardiyomyopati, tümörler yer alsa da en sık neden sağ kalp anomalileridir. Anne karnında konjestif kalp yetmezliğine sebep olmaları nedeniyle yapısal kardiyak anomali kaynaklı hidropslarin prognozu kötü ve mortalitesi oldukça yüksektir (%92). Bunun yanı sıra hem taşiaritmi hem de bradiaritmiler de hidropsa yol açabilir. En sık gözlenen taşiaritmiler, supraventriküler taşikardi ve atriyal flutterdır. Her ikisi de transplasental medikal tedavi aracılığıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Fetal bradikardi ise genelde maternal otoimmun hastalıkla ilişkili olan (SLE) konjenital kalp bloğu nedeniyle gerçekleşir. 

Kromozom anomalileri, özellikle Turner Sendromu ve Down Sendromu da NIFH’nin sık nedenlerindendir (%13). Ek olarak Trizomi 13 ve 18’de de NIFH görülebilir. Turner Sendromu, boyundaki lenfatik sistem ve venöz drenajın yetersiz etkileşimi sonucu görülen kistik higromalarin %50-80’iyle ilişkilidir.  

Bunların dışında hemoglobinopatiler, hemoliz, parvovirus enfeksiyonu da NIFH yapan nedenler arasındadır. Hemoglobinopatilerin arasında en sik etken alfa talasemidir. 

Peki Fetal Hidrops Tanısı Konduktan Sonra Yapılması Gerekenler Nelerdir?

Hidropsun ultrason ile tanınması zor bir işlem değildir. Asıl zor olan, etyolojiyi bulmak, eğer mümkünse onu tedavi etmek ve doğumu planlamaktır. Postnatal değerlendirme de göz önüne alındığında hidrops vakalarının %60-85’inin nedeni bulunabilmektedir. 

Hidrops yönetimine, fetüste ek anomalilerin varlığı ya da yokluğu rehberlik eder. Bu nedenle ultrason değerlendirmesi fetal, plasental ve umblikal kord ilişkili anomalileri ve amniyon mayini detaylı olarak incelemelidir. Fetal ekokardiyogram mutlaka yapılmalıdır, çünkü NIHF’nin en sık nedeni kardiyak anomalilerdir.

Yapısal olarak normal olan bir fetüste ilk yapılması gereken, alloimmünizasyonu ekarte etmektir. Maternal kan grubu ve Rh antijen identifikasyonu rutin prenatal bakımın bir öğesiyken, buna ek olarak indirek Coombs testi yapılır. Normal çıkan Coombs testi tekrar edilmelidir. Anneye hemogram yapılıp, parvovirus B19 ve sifilis açısından seroloji bakılmalıdır. 

Fetal anemiyi ekarte etmek icin beyine giden kan damarlarındaki akım Doppler- MCA çalışmaları yapılmalıdır. Eğer fetal anemi mevcutsa, durum iv kan transfüzyonu ile çözülebilir.

NIFH tanısında en önemli yöntemlerden biri de genetik anomalinin değerlendirilmesidir. Fetal karyotip, FISH, microarray analizi ve/ veya tüm ekzom sekanslamasi hastaya önerilmelidir. Bu testler için gerekli örnekler amniyosentez veya fetal kan örneklemesi ile alınabilir. Invaziv örnekleme, lizozomal depo hastalıkları ve parvovirus, toxoplazma ve CMV için PCR testi yapmaya olanak sağlar. Bu testler, başka bir neden saptanamamış, yapısal olarak normal fetüslere uygulanmalıdır. 

Genetik testler, özellikle tekrarlayan hidrops vakalarında etiyolojik nedenin bulunması için büyük olanak sağlar. Etiyolojik nedenin bulunamadığı, tekrarlayan fetal hidrops hastalarında ve/ veya akraba evliliklerinde özellikle tüm ekzom sekanslama ve CNV’li ekzom çalışmaları uygulamak, altta yatan nedenin ortaya konulmasında çok büyük önem taşır. Nedenin bulunmadığı durumlarda gerektiği takdirde anne, baba ve bebeğin genetik analizi yapılarak trio ekzom çalışmaları da yapılmaktadır. Kendi kliniğimizde de bu çalışmaları yaparak daha önce literatürde tanımlanmamış genetik mutasyonlar ve bunların sonucunda gelişen lenf kanal anomallikleri de bulduk. Ayrıca bu genetik testlerin ışığında altta yatan nedenlerin arasında sıklıkla Mukopolisakkaridoz gibi genetik geçişli lizozom depo hastalıkları da görülebiliyor. 

NIFH’nin prognozu altta yatan nedene, tanı ve doğumdaki gestasyonel yaşa, Apgar skorlarına, doğum odasındaki resüsitasyona bağlıdır. Prenatal serilerde 24 haftadan küçük fetüslerin yarısı anöploidili olup, kötü prognoza sahiptirler. Ancak anormal kromozom anomalisinin olmadığı durumlarda bile hayatta kalma oranı %50’den azdır. Canlı doğan NIFH’li bebeklerde ise neonatal mortalitenin %60 kadar yüksek olduğu açıklanmıştır. Ancak altta yatan nedenin şilotoraks olduğu durumlarda ölüm %6 kadar azdır. Hidropsun tedavi edilebilir nedenlerinden olan fetal aritmi veya parvovirus B19 enfeksiyonu daha iyi bir prognoza sahiptir. Neonatal yoğun bakım ünitesine yatırılmış olan yenidoğanlarla ilgili yapılan geniş kapsamlı çalışmada, ölümle ilişkili olarak gestasyonel yaş, düşük 5 dakika Apgar skoru, doğumdan sonraki ilk gününde yüksek oksijen desteği ihtiyacı belirlenmiştir. 

NIHF danışmanlığı ve yönetimini belirleyen esas faktör, hidropsun altta yatan nededir. Gebeliğin yönetimi ile ilgili karar, hidropsun etyolojik nedenine bağlıdır. Vakalar genellikle 3 kategori içerisinde ele alınır. İlki fetal terapiye yanıt verebilecek olanlar -sıklıkla acil tedaviyi veya uzmanlaşmış merkeze yatışı gerektirir-, ölüm ile sonuçlanacak olanlar -bu durumda gebeliğin sonlandırılması veya hastanın konforlu bir süreç sağlama realistik olarak önerebilecek tek seçeneklerdir- ve etyolojinin bilinmediği, prognozun büyük ihtimalle kötü olacağı ancak sonucun kesin olarak bilinmediği hasta grubudur. 

NIFH için belirlenmiş optimal bir doğum zamanı yoktur. Her hasta bireysel olarak ele alınmalıdır. Doğum, fetüsün ultrasonik bulgularına bakılarak sezaryen veya vajinal olacak şekilde planlanabilir. Doğum, eğer fetüs, tedaviye yanıt verecek gruptaysa veya hidropsun nedeni idiopatikse, kritik hasta olan yenidoğanları stabil ve tedavi etme imkânlarına sahip olan 3. derece neonatal yoğun bakımı mevcut olan merkezlerde gerçekleşmelidir. 

The doctor looks at the hologram of the female uterus, checks the test result. Ovarian disease, ectopic pregnancy, painful periods, surgery, innovative technologies, medicine of the future.
Genel

Gebelikte Vajinal Kanamalar

Gebelikte Vajinal Kanamalar

Gebelikte vajinal kanamaların görülme sıklığı yaklaşık % 15 civarındadır. Vajinal kanamalar açık pembeden kahverengiye kadar değişebilen renkte ve adet kanamalarının son günlerindekine benzer lekelenme tarzında ya da  mukusla (sümüksü madde) karışık tarzda veya oldukça yoğun olarak gözlemlenebilir. Kanmanın beraberinde ağrı olup olmaması, ağrının karakteri ve şiddeti de önemlidir.  Gebelikte kanama her zaman bir problemi işaret etmese de, devam ettiği takdirde sizde endişe yaratabilir, bu yüzden doktorunuzla diyaloğa geçmenizi ya da acil tıbbi yardım almanız gerekebilir. Gebelikteki vajinal kanamaları gebeliğin ilk yarısında (erken) ve ikinci yarısında (geç) olmak üzere ikiye ayrılıp nedenleri üzerinde durmak yararlı olacaktır.

Erken Gebelik Kanamaları

Düşükler: Tüm gebeliklerin yaklaşık % 15- 20 ‘ si düşükle sonuçlanmakta, düşüklerin de büyük çoğunluğu ilk  ilk 3 ayda gerçekleşmektedir. Erken gebelik dönemindeki kanamalar her zaman düşükle sonuçlanmamakta ve bu gebeliklerin yaklaşık yarısı sağlıklı olarak devam etmektedir. Ancak vajinal kanama düşük tehdidinin de bir belirtisi olarak da görülebilmektedir. Bu durumlarda adet döneminden biraz daha şiddetli ve kramp tarzında olan ağrının , alt karın bölgesinde yayılması ve fetüs ya da eklerine ait parça atılması da gözlenebilir. Özellikle ilk üç ayda oluşan düşükler sıklıkla normal olmayan ya da sağlıksız bir gebeliğin bir bakıma vücut tarafından sonlandırılması olduğundan, ne yazık ki  tamamen  önlenmesi mümkün olmamaktadır. Ancak sebebi ortaya konulabilmiş ise (genellikle annenin hormonal, anatomik, enfeksiyöz veya ebeveynlerin kromozomal durumlarından kaynaklanan düşükler), nedene yönelik tedavi ve önleme şansı olabilmektedir.

Dış Gebelik : Gebeliğin uterus (rahim) dışında bir dokuya, en sık da tüplere yerleşmesiyle özetlenebilecek bir durumdur. Dış gebelikler düşüklere oranla daha seyrektir. Dış gebelik belirtileri vajinal kanamaya ek olarak alt karın bölgesinde kramp tarzı ağrı, ya da tüm karın bölgesine yayılan keskin ağrıdır. Dış gebeliğin ruptüre olması (tüplerin oldukça dar olan iç hacimlerinin hızla büyüyen gebeliğe ayak uyduramayıp patlaması) çok acil müdahale gerektiren ve hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Daha önce bir dış gebelik veya tüplerle ilgili enfeksiyon geçiren ya da tüplerle ilgili cerrahi işlem uygulanan hastalar dış gebelik açısından yüksek riskli olarak kabul edilir.

Molar Gebelik (Üzüm Gebeliği): Erken gebelikteki kanamalarının ender rastlanan bir nedeni olan molar gebelik (mol), embryo yerine anormal bir dokunun büyüyerek gebeliğin tüm belirtilerini taklit etmesidir ve belli bir süre sonunda en önemli belirtisi olan vajinal kanamaya neden olur. Halk arasında ultrasonografik olarak tipik olan üzüm salkımına benzer  görünümü nedeniyle “üzüm gebeliği” olarak bilinmektedir.  Molar gebelik geçiren kadınların gebeliğin sonlandırılması sonrası hastalığın sebat etmesi veya tekrarlaması yönünden takibe alınması gerekmektedir.

Geç Gebelik Kanamaları

Gebeliğin ikinci yarısındaki hafif kanamalar daha çok rahim ağzını içeren enfeksiyonlar ya da rahim ağzı üzerindeki oluşumlar nedeniyledir. Gebeliğin bu dönemindeki daha ciddi kanamaları anne ve bebeğin sağlık durumunu tehdit edebilmesi nedeniyle en kısa zamanda doktorunuza haber vererek danışmanız önerilir. En önemli ve sık görülen geç gebelik kanamaları nedenleri şunlardır:

Plasenta Dekolmanı ( Plasentanın Erken Ayrılması): Plasenta (bebeğin eşi), gebelikte fetüsle beraber büyüyen ve bebeğin besin ve oksijen ihtiyacını sağlayan organdır. Plasental dekolman, normal bir plasentanın doğum eylemi sırasında veya öncesinde rahim duvarından erken ayrılmasıdır. Normalde bebeğin doğumundan sonra ayrılan ve bebekten hemen sonra doğan plasentanın erken ayrılması bebek ve anne için ciddi problemler yaratabilir. İleri yaş gebelikleri, yüksek sayıda doğum, çoğul gebelik,  annede yüksek tansiyon ya da şeker hastalığı, daha önce plasenta dekolmanı öyküsü, riski artıran faktörlerdir. Plasental dekolmanın en önemli belirtileri hafiflemeyen (geçmeyen) ağrılı kasılmalar, rahimde ağrı, karın bölgesinde hassasiyet ve çoğu zaman eşlik eden vajinal kanamadır. Tedavisi, rahimden ayrılmış olan plasenta miktarına, gebeliğin terme (9. aya) ne kadar yakın olduğuna, annenin sağlık duruuna ve eşlik eden yüksek tansiyon gibi hastalığı olup olmamasına , kaybedilen kan
miktarına ve bebeğin sağlık durumuna bağlıdır. Anne ve bebeğin sağlık durumu iyi ve ayrılan plasenta miktarı az ise yakın takip altında gebeliğin devamına izin verilebilir. Ciddi durumlar annenin hastanede izlenmesini gerektirir. Plasental ayrılmanın orta- şiddetli olduğu durumda annenin sağlığını tehdit ediyor ya da bebekte stres bulguları ortaya çıkıyorsa acil sezaryen ile doğum yaptırılabilir, bebeğin ve annenin durumunun iyi olduğu şartlarda doktorunuzca vajinal doğum da planlanabilir. Plasental dekolman iyi bir doğum öncesi takip programı, uygun diyet seçimi, kan basıncının kontrol altına alınması ve  annenin  -varsa- madde bağımlılığıyla mücadele ile önlenebilir. Tüm bu önlemlere rağmen diğer gebeliklerde tekrar edebilen bir durum olan plasental dekolmanı öykünüzden sizi takip eden doktorurunuzu mutlaka haberdar edin. Gebeliğiniz boyunca yeterince istirahat etmek, özellikle folik asit içerikli vitaminler almak ve kasılma ya da vajinal kanama olduğu anda doktorunuza bilgi vermek en uygun yaklaşım olacaktır.

Plasenta Previa (Bebeğin Önünde Yerleşmiş Plasenta, Aşağı Yerleşimli Plasenta): Plasentanın rahmin alt kısmında, rahim ağzını kısmen ya da tamamen kapatacak şekilde yerleşmesine denir. 200 gebelikte bir görülen, ciddi ve acil müdahale gerektirebilecek bir durumdur. Kanama plasental ayrılmanın tersine genellikle ağrısızdır. Yüksek doğum sayısı, daha  önce sezaryen, myom ya da benzeri rahme yönelik operasyonlar geçirmek, çoğul gebelik riski artıran faktörlerdir. Kanama dışındaki belirtileri çeşitli olup, asıl tanı ultrasonografiyle plasentanın yerleşimi görülerek  konur. Özellikle bulgu veren hastalarda yapılması gerekenler mümkün olduğunca seyahat veya yoğun çalışmayı kısıtlayıp istirahat etmek, cinsel ilişki ve pelvik muayeneden kaçınmaktır. Kanama başladığında, miktarına bağlı olarak gebelik süresinden bağımsız şekilde acil sezaryen gerekebilmektedir.  Eğer kanama miktarı azerken dönem genbelik mevcutsa, yakın doktır takibi ve yukarda belirtilen önerilere uymak koşuluyla anne  eve gönderilebilir.

Erken Doğum Eylemi : Doğum eylemi başladığında, rahim ağzından tıkaç benzeri mukus ve kan karışımı bir madde atılır. Vajinal kanama bazen doğum eyleminin başlamasının bir belirtisi de olabilir. Bazen,  gerçek doğum eyleminden birkaç hafta önce de gerçekleşebilen bu tip kanamalar genellikle sık görülür ve bir problem teşkil etmez.  Ancak  kanama daha erken gerçekleştiğinde, erken doğum eylemi başlıyor olabilir. Erken doğum eyleminin kanlı, mukuslu veya sulu vajinal akıntı dışındaki diğer belirtileri alt karın ve kasıklarda baskı hissi, bel ağrısı, diare ve aralıklarla gelen kramp benzeri ağrılardır. Bugün için erken doğum eylemini belli bir evreye kadar durdurabilen ve bebeğin prematür doğumunu engelleyebilen çok çeşitli tıbbi tedavi alternatifleri mevcuttur. Bu nedenle mümkün olduğu kadar hızlıca doktorunuza ulaşmanız,  erken doğum tehdidi ve diğer kanama nedenleri açısından  değerlendirilmeniz uygun olacaktır.

Yukarda bahsedilen gebelikteki vajinal kanamanın en ciddi nedenlerinin dışında daha sık rastlanan , anne ve bebek sağlığı açısından daha az sorun teşkil eden nedenler de mevcuttur. Gebelikte rahim, yumurtalıklar, vajen ve dış genital organlar gibi organların hepsine daha çok kan akımı olması , dolayısıyla seviksin (rahim ağzının) artmış kanlanmasına ve “hassaslaşmasına neden olur. Bu sebeple  PAP-smear testi, jinekolojik muayene ya da cinsel ilişki sonrası kanama görülebilir. Benzer şekilde rahim ağzı ya da vajenin iltihabi durumları (mantar, trikomonas, gonore, klamidya ya da herpes enfeksiyonları) ve servikal polipler (rahim ağzı üzerindeki iyi huylu oluşumlar) de vajinal kanama nedeni olabilir. Bazen de nedeni bilinemeyen, hafif istirahat etmekle ve bir müddet cinsel perhizle geçebilen vajinal kanamalar görülebilir.   Önemli bir nokta da, nedeni ve miktarı ne olursa olsun, gebelikte vajinal kanama geçiren” Rh – (negatif) kan grubundaki annelerin anne bebek kanı karışma olasılığı olduğu ve gerekirse Rh immünglobulin uygulanmasının atlanmamasıdır.

Genel

Erken Doğum Rahim Ağzı Yetmezliği Serklaj

Spontan Erken Doğum İle İlişkili Faktörler Nelerdir

  • Erken doğum öyküsü (erken doğumların sayısı ve prematürenin derecesi erken doğumun tekrarlama riskini önemli derecede etkiler) 
  • Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa rahim ağzı uzunluk (16-24 gebelik haftalarda rahim ağzı uzunluğun <25 mm olması)
  • Rahim ağzı uzunluğuna etkilerinden dolayı rahim ağzı prekanseröz hastalıklarının cerrahi tedavileri (konizasyon, LEEP ve lazer ablasyon). Erken doğum riski çıkarılan dokunun 15 mm’den daha derin olduğu ve işlem ile gebelik arasındaki sürenin kısa olduğu hastalarda daha fazladır. 
  • Çoğul gebelikler 
    • tekil gebeliklerde erken doğum oranı %8-12; 
    • ikiz gebeliklerde genel erken doğum oranı %60.3, ve erken erken doğum (34 gebelik haftasından az oranı %19.5; 
    • üçüz gebeliklerde ise erken doğum oranı %98.3, ve erken erken doğum oranı ise %82.6’dır. 
  • Bakteriyel vaginozis (spontan erken doğum riskini 2 kat arttırır). Bakteriyel vaginozis ile erken doğum arasındaki ilişki, bakteriyel vaginozisin hamileliğin erken döneminde tespit edildiğinde daha güçlüdür. Bu ilişkiye rağmen, bakteriyel vaginosisin antibiyotik tedavisinin erken riskini azalttığı tutarlı bir şekilde gösterilememiştir.
  • Düşük sosyoekonomik durum: Düşük eğitim düzeyi, prenatal bakıma yetersiz erişim oluşturan bölgelerde yaşayan hastalar. Bu faktörler her ne kadar istatistiksel olarak önem taşısa da, tek başlarına erken doğum ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilemez. 
  • Gebelik öncesi anne BMI (vücut kitle endeksi) <18.5 olması
  • Tütün ürünleri ve madde kullanımı 
  • 2 gebelik arasında 18 aydan az süre olması 
  • İstenmeyen gebelikler ve kürtaj öyküsü
  • Vajinal kanama, idrar yolu enfeksiyonları, genital sistem enfeksiyonları, dişeti enfeksiyonları. Ancak bu potansiyel risk faktörlerinin tedavi edilmesinin, erken doğum oranlarını kesin olarak azalttığı gösterilememiştir. 
  • Yumuşak rahim ağzı ve Bishop skorunun 4 veya daha fazla olması (ultrasonografinin yaygın kullanımından önce riski değerlendirmek için jinekolojik muayene ile rahim ağzı muayenesinin kullanıldığı dönemlerde)

Erken Doğum Riskini Değerlendirme Stratejileri

  • 2. trimesterde serviks (rahim ağzı) uzunluğun ölçümü artmış erken doğum riskini sahip gebeleri belirler
  • Transvajinal ultrasonografi, servikal uzunluğun doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde değerlendirmesini sağlar. Transabdominal (karından) görüntülemenin aksine, anne kilosundan, serviksin konumundan veya fetüsün gölgelemesinden etkilenmez. 
  • Serviksin transvajinal ultrasonografi ile ölçümünde standardize bir metod ile uygulanmalıdır. Annenin mesanesi boş olmalıdır. Transvajinal prob, servikse basınç uygulanmadan ön fornikse yerleştirilir. Endoservikal kanalı temsil eden, internal servikal ostan eksternal osa olan mesafe ölçülür. Ölçüm 3 kez tekrarlanır ve kayıtlara en düşük değer yazılır. 
  • Kısa servikse sahip hastalarda amniyon mayi içindeki tortu (sludge) varlığının ek erken doğum riskiyle ilişkili olduğu görülmektedir. Ancak internal osta hunileşme, fundus basıncında değişim, ardışık muayenelerde gözlemlenen uzunluk değişimleri gibi bulguların tek başına servikal uzunluğun prediktif değerine kayda değer bir katkı sağlamadığı görülmektedir.
  • Her ne kadar servikal uzunluk ölçümünde 2. trimesterde transvajinal ultrasonografi daha kesin bir metot olsa da, transabdominal yöntem de kısa serviks için ilk tarama yöntemi olarak araştırılmaktadır.  
  • Erken doğum riskinin belirteçleri olarak çeşitli farklı testler ve izleme modaliteleri önerilmiştir. Servikovajinal salgıda fetal fibronektin bulunmasının, erken doğum için risk faktörü olduğu söylenmiştir.
    • Erken doğum semptomlarına (ağrı, karında sertleşme, pelvik baskı hissi ) sahip kadınlarda fetal fibronektin bulunmaması, erken doğum için yüksek negatif tahmin gücüne sahip olsa da, 
    • Fetal fibronektin varlığı klinik bulgusu olamayan kadınlarda düşük pozitif tahmin gücüne sahiptir. Bu nedenle fetal fibronektin asemptomatik kadınlarda erken doğum için önerilen primer tarama testi değildir. 

Klinik Değerlendirmeler ve Öneriler

Hangi Hastalar Erken Doğum Riskini Değerlendirmek İçin Servikal Ultrasonografi İle Taranmalı?

Her ne kadar önceki erken doğum, önceki erken membran rüptürü (suların gelmesi, PPROM), çoğul gebelik ve kısa serviks erken doğumu en güçlü tahmin eden faktörler olsa da, her gebe erken doğum açısından risk taşır ve hiç doğum yapmamış yaklaşık %5’i de spontan erken doğum yapacaktır. 

Tablo 1. Erken Doğumu Önlemek İçin Tarama ve Müdahaleler

 

Servikal uzunluk ultrasonografiografisi

IM 17-OHPK

Vajinal progesteron

Ultrasonografinedenli serklaj

Muayeneye nedenli serklaj

Servikal Pesser

Tekil gebelik, erken doğum öyküsü yok

Serviks 18 0/7- 22 6/7 gebelik haftaları arasında görüntülenmeli

Endike değil

Servikal uzunluk < 25 mm ise önerilir

Yetersiz veri; servikal uzunluk < 10 mm ise fayda sağlayabilir

Dikkate al

Endike değil 

Tekil gebelik, erken doğum öyküsü var

16 0/7 den başlayarak 24 0/7 haftaya kadar servikal uzunluğun transvajinal ultrasonografi ile seri (her 1-4 haftada) ölçümü 

Progesteron alımını öner (17-OHPK veya vajinal progesteron)

Progesteron alımını öner (17-OHPK veya vajinal progesteron)

Eğer halihazırda progesteron almıyorsa,  servikal uzunluk < 25mm ise değerlendir (serklaja karşın/vs) 

Eger servikal uzunluk < 25 mm ise değerlendir (Eğer halihazırda progesteron almıyorsa, vajinal progesterona karşı/vs)

Dikkate al

Endike değil

Çoğul gebelik

Serviks 18 0/7 – 22 6/7 gebelik haftaları arasında görüntülenmeli

Endike değil

Yetersiz veri

Yetersiz veri

Dikkate al

Endike değil

Kısaltmalar: IM, intamusküler; 17- OHPK, 17 hidroksiprogesteron kaproat 

Erken Doğum Öyküsü Olmayan Tekil Gebelik Hastaları

  • Serviks 18 0/7- 22 6/7 gebelik haftaları arasında transabdominal veya transvajinal olarak görüntülenmeli. Eğer transabdominal ultrasonografide kısa serviks bulunursa veya bundan şüphelenilirse, servikal uzunluğu daha doğru değerlendirmek için transvajinal ultrasonografi önerilir. Servikal uzunluğu ardışık transvajinal ultrasonografi ile taramak, daha önce erken gebelik öyküsü olmayan tekil gebeliklerde gerekli değildir. 

Erken Doğum Öyküsü Olan Tekil Gebelik Hastaları 

  • Daha önce spontan erken doğum yapmış kadınlar, tekrarlayan erken doğum için yüksek risk altındadır. İlk doğumlarında erken spontan erken doğum yapan kadınlar, sonraki gebeliklerinin yaklaşık %35’inde 2. kez spontan erken doğum yaparlar.
  • Bu hasta grubunda 16 0/7’den başlayarak 24 0/7 haftaya kadar servikal uzunluğunun transvajinal ultrasonografi ile her 1-4 haftada seri ölçümünün gerçekleştirilmesi önerilir.
 Çoğul Gebeliğe Sahip Hastalar
    • İkiz gebeliklerde 2. trimesterde kısa serviks, tekil gebeliklere göre daha sık görülür ve kısa serviks erken erken doğumun habercisidir. 
  • İkiz gebeliklerde kısa servikse yapılan müdahalenin etkisi belirsiz olduğundan, veriler servikal uzunluğun transvajinal ultrasonografi ile rutin olarak taranmasının lehine veya aleyhinde tavsiye vermek için yetersizdir. Tekil gebeliklerde olduğu gibi, serviks 18 0/7 – 22 6/7 gebelik haftaları arasında görüntülenmelidir. Eğer transabdominal ultrasonografide kısa serviks bulunursa veya bundan şüphelenilirse, servikal uzunluğu daha doğru değerlendirmek için transvajinal ultrasonografi önerilir.

Medikal Nedenlerle Erken Doğum Öyküsü Olan Hastalar

  • Çoğu erken doğum, özellikle geç erken doğumlar, medikal olarak gereklilik nedeniyle erken doğurtulmuşlardır. Genellikle bu durumlarda erken doğuma yol açan durumlar su şekildedir: 
    • Şiddetli preeklampsi, kontrolsüz diyabet, plasenta previa /dekolman ve anormal antenatal test (NST) veya doppler ile birlikte olan rahim içi gelişme geriliği. 
  • Her ne kadar medikal nedenlerle erken doğum öyküsü olan hastalarda spontan erken doğum açısından artmış risk olsa da, bu kişilerin sonraki gebeliklerinde ardışık servikal uzunluk ölçümünü desteklemek için yetersiz kanıt mevcuttur. 

Erken Doğumu Engellemek Adına, Hastalara Bakteriyal Vaginozis Taraması Yapılmalı Mı?

  • Bakteriyel vaginosis, bazı raporlarda erken doğum ile ilişkilendirilmiştir. Ancak bakteriyel vaginosisin taranmasının ve asemptomatik kadınlarda tedavi edilmesinin erken doğum oranlarında azalmaya yol açmadığı görülmüştür.
  • Vajinit semptomlari olmayan gebelerde erken doğumu önlemek adına bakteriyel vaginosis taraması ve antibiyotik tedavisi önerilmemektedir.

Kısa Serviksi Olup Tekil Gebeliği Olan ve Erken Doğum Öyküsü Olmayan Hastalarda Hangi Müdahaleler Erken Doğum Riskini Azaltır?

Vajinal Progesteron

  • Vajinal progesteron, tekil gebeliklerde, kısa servikste ve erken doğum hikayesi olmayan asemptomatik gebelerde erken doğum riskini azaltmak için tedavi amaçlı kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır.
  • Yapılan çalışmaların sonuçlarının tutarlılığı nedeniyle, erken doğum öyküsü olmayan kısa serviksli tekil gebeliklerde vajinal progesteron kullanımı önerilmektedir. Her ne kadar çoğu çalışma günlük 200 mg progesteron kullanımını önerse de, doz formulasyonu yapmak ve hangi dozun daha efektif olduğunu belirlemek için yeterli veri yoktur.

Intramuskuler Progesteron

  • İkinci trimesterde kısa serviksli hastalarda erken doğumun önlenmesi için diğer uygulama yolları veya diğer progestinler gibi vajinal progesterona alternatif tedaviyi değerlendiren az sayıda çalışma vardır.
  • Vajinal progesteron, spontan erken doğum öyküsü olmayan gebelerde kısa serviks ilişkili erken doğumu engellemede en tutarlı kanıta sahiptir. 
  • Intramuskuler 17-OHPK’nin spontane erken doğum öyküsü olmayan gebelerde erken doğumu engellemek için kullanımı önerilmez. 

Servikal Serklaj

Ultrasonografi Nedenli Serklaj

  • Servikal serklajin kısa serviks ve erken doğum öyküsü olmayan gebeliklerdeki etkisi net değil. Ancak, çok kısa servikal uzunluğa sahip hastalarda potansiyel bir fayda sağladığına dair kanıt mevcuttur. 

Fizik Muayene Nedenli Serklaj

  • 16 0/7- 23 6/7 gebelik haftalarında jinekolojik muayenede veya spekulum muayenesinde rahim ağzında açıklık saptanan servikal yetmezliği olan kişiler, fizik muayeneye dayalı serklaj adaylarıdır.
  • Fizik muayeneye dayalı serklaj, uygun şekilde seçilmiş bir adayda faydalı olabilir, ancak optimal seçim kriterlerine ilişkin veriler belirsizdir. 
  • İkinci trimesterde rahim ağzı açık hastalara serklaj hakkında danışmanlık verirken, maternal risk ve potansiyel bebeğe ait faydalara ek olarak serklajın gebeliği previabilite veya ancak viabilite sınırına kadar erteleyebileceğini de belirtmek gerekir. 
  • Serklaj kontraendikasyonları: fetüs ölümü, hayat ile bağdaşmayan fetal anomali, rahim içi enfeksiyon, aktif kanama, aktif erken doğum eylemi ve membran rüptürü.

Pesser

  • Genellikle genital proplapsus tedavisinde kullanılan vajinal pesserler erken doğumun önlenmesinde de değerlendirilmiştir. 
  • Yapılan çalışmaların sonucunda servikal pesserin, kısa serviks ve erken doğum öyküsü olmayan tekil gebeliklerde erken doğumun önlenmesinde etkisiz bir yöntem olduğu gösterilmiştir.  

Daha Önce Spontan Erken Doğum Yapmış Bir Hastada Mevcut Gebelik Nasıl Yönetilmelidir?

Progesteron Takviyesi

  • Tekrarlayan erken doğum riski taşıyan bireyler için progesteron takviyesinin değerlendirirken, progesteron takviyesine ilişkin kanıtları, gebenin değer ve tercihlerini, mevcut kaynakları ve müdahalenin pratikliği hesaba katılmalıdır. 
  • Tekil gebeliği olan ve spontan erken doğum öyküsü olan hastalarda, mevcut kanıtları ve hastanın tercihlerini içeren ortak bir karar verme süreci bağlamında progesteron takviyesi (vajinal veya intramuskuler) önerilmelidir. 17-OHPK’ye 16 0/7-20 6/7 haftalarda erken başlamanın, geç başlamaktan daha etkili olduğu görülmektedir.

Servikal Uzunluk Takibi ve Devamında Müdahale

  • İkinci trimesterde kısa bir serviks, daha önce erken doğum yapmış hastalarda erken doğumun güçlü bir göstergesidir. Bu nedenle, önceden erken doğum yapmış tüm hastalar için servikal uzunluğun ardışık transvajinal ultrasonografi ile izlenmesi önerilir.
  • Değerlendirmenin optimal zamanlaması ve sıklığını tanımlamak için yeterli veri yoktur, ancak servikal uzunluk ölçümleri genellikle gebeliğin 16 0/7 haftasında başlatılır ve hastanın bireysel risklerine ve bulgularına bağlı olarak 24 0/7 gebelik haftasına kadar her 1-4 haftada tekrarlanır. Ultrasonografi ile görüntülemede servikal uzunluk 25 mm veya daha az ölçülürse, müdahale seçenekleri arasında serklaj veya vajinal progesteron bulunur.
  • Vajinal progesteron ile tedavinin, önceden erken doğum yapmamış kısa serviksli hastalarda erken doğum riskini azalttığı gösterilmiştir.
  • Daha önce spontan erken doğum yapmış ve ikinci trimesterde kısa serviksi olan hastalarda serklaj ile vajinal progesteronu doğrudan karşılaştıran yeterli çalışma yoktur. Bununla birlikte, vajinal progesteron denemeleri, bu hastalarda serklajınkilere benzer faydalar göstermiştir.
  • Araştırmaların sonucunda serklaj ve vajinal progesteronun hem tekil gebelik hem de erken doğum öyküsü olan ve aynı zamanda kısa serviksi olan hastalarda etkili olduğu görülmektedir. 
  • Bazı öneriler ikinci trimesterde serviksi kısa olan ve önceden erken doğum yapmış hastalara serklajın önerilmesi gerektiğini belirtse de, bu hastalar için de vajinal progesteron kabul edilebilir bir seçenektir. Bu nedenle, tekil gebeliği, spontan erken doğum öyküsü olan, ikinci trimesterde progesteron takviyesi almayan ve kısa serviksli hastalara artmış erken doğum riskleri konusunda, mevcut iki tedavi seçeneği (vajinal progesteron ve serklaj) hakkında ve hangi tedavi şeklinin daha iyi olduğu konusundaki belirsizlik ile ilgili bilgi verilmelidir.
  • Tekil gebelik, spontan erken doğum öyküsü ve 2. trimesterde kısa serviksi olan ve progesteron takviyesi alan hastalar, erken doğum risklerinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir ve progesteron tedavisine ek olarak serklaj önerilebilir.

Çoğul Gebeliklerde Progesteron Tedavisi, Serklaj veya Servikal Pesser Erken Doğum Riskini Azaltır Mı?

  • Çoğul gebeliklerde erken doğum insidansının yüksek olması nedeniyle, çoğul gebeliği olan asemptomatik hasta gruplarında intramüsküler 17-OHPK, vajinal progesteron, serklaj ve peser dahil bir dizi önleyici tedavi çalışılmıştır.

Progesteron Tedavisi

Intramuskuler Progesteron

  • İntramusküler 17-OHPK, yalnızca çoğul gebelik durumuna dayalı olarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.

Üçüz ve Daha Fazla Gebelik

  • Üçüz gebeliği olan hastalara verilen profilaktik 17-OHPK’nin perinatal sonuç veya gebelik süresi üzerinde önemli bir etkisi olmadığı görülmektedir.

Vajinal Progesteron

  • İkiz gebeliklerde erken doğumu önlemek için vajinal progesteronun rutin profilaktik kullanımı önerilmez. Kısa serviksli tekil gebeliklerde faydasının gösterilmesi nedeniyle, asemptomatik ve serviksi kısa olan ikiz gebeliklerde de vajinal progesteron tedavisi uygulanmaktadır.
  • Ancak, sonradan yapılan bir incelemede, ikiz gebeliklerde veya kısa serviksli ikiz gebeliklerde vajinal progesteronun hiçbir faydası görülmedi. Bu nedenle, her ne kadar vajinal progesteron düşük riskli bir tedavi seçeneği olmasına rağmen, veriler kısa serviksli ikiz gebelikler için kesin tavsiyesini zorlaştıracak niteliktedir.

Serklaj

Profilaktik Serklaj

  • İkiz gebeliklerde profilaktik serklajın yararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur. Servikal serklaj, sadece çoğul gebelik endikasyonuna dayanarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.

Ultrasonografi Nedenli Serklaj

  • Kısa serviksli ikiz gebelikte erken doğumu önlemek amacıyla servikal serklaj kullanılmıştır.
  • Ancak çalışmaların küçük örneklemleri ve metodolojik sınırlamaları nedeniyle, ikinci trimesterde ultrasonografi çoğul gebelik ve kısa serviksi olan hastalarda servikal serklajın lehine veya aleyhine öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.

Muayeneye Nedenli Serklaj

  • Sınırlı verilere dayanarak, ikinci trimesterde ikiz gebelik ve servikal açıklığı olan kadınlar için servikal serklaj faydalı olabilir.

Pesser 

  • Mevcut kanıtlar, kısa serviksli ikiz gebeliklerde erken doğumu önlemek veya perinatal sonuçları iyileştirmek için servikal pesser kullanımını desteklememektedir. 
  • Kısa serviksli ikiz gebeliklerde erken doğumun önlenmesi için servikal pesser önerilmez.

Aktivite Kısıtlaması Erken Doğum Riskini Azaltır Mı?

  • Literatürde yararı olmamasına ve maternal riski önemli ölçüde azaltmadığına ilişkin kanıtlara rağmen, yatak istirahati, sınırlı çalışma ve vajinal ilişkiden kaçınma dahil olmak üzere fiziksel aktivitenin kısıtlanması, spontan doğum için risk altındaki gebeliklerde erken doğum olasılığını azaltmak için sıklıkla tavsiye edilir.
  • Randomize kontrollü bir çalışmada, cinsel ilişki ile tekrarlayan erken doğum riski arasında bir ilişki bulunamamıştır. 
  • Bu nedenle erken doğum riskini azaltmak için aktivite kısıtlaması önerilmez.

Önerilerin Özeti

İyi ve Tutarlı Bilimsel Kanıtlara Dayalı Öneriler (Düzey A):

  • Erken doğum öyküsü olan ve tekil gebeliklerde nispeten yüksek tahmin ve tanı değeri olan ve sonuca göre tedavi seçeneği olduğundan, servikal uzunluğunun ardışık transvajinal ultrasonografi ile ölçümü 16 0/7 haftadan başlayarak- 24 0/7 haftaya kadar tekrarlanır. 
  • Vajinit belirtisi olmayan gebelerde erken doğumun önlenmesi amacıyla bakteriyel vaginosis taraması ve antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. 
  • Tekil gebelik ve kısa serviks olan erken doğum öyküsü olmayan asemptomatik bireyler için vajinal progesteron önerilir.
  • Spontan erken doğum öyküsü olmayan hastalarda erken doğumun önlenmesi için intramüsküler 17-OHPK önerilmez.
  • Tekil gebeliği olan ve önceden spontan erken doğumu olan hastalara, mevcut kanıtları ve hastanın tercihlerini içeren ortak bir karar verme süreci bağlamında progesteron takviyesi (vajinal veya kas içi/im) önerilmelidir.
  • Serviks kısalığı olan ikiz gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi için servikal pesser önerilmemektedir.

Sınırlı veya Tutarsız Bilimsel Kanıtlara Dayalı Öneriler (Düzey B):

  • Daha önce erken doğum yapmamış bireylerde 18 0/7-22 6/7 haftalarda transabdominal veya transvajinal yaklaşımla serviks görüntülenmelidir.
  • Ardışık transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluğun taranması, önceden erken doğum yapmamış gebelerde endike değildir.
  • Kısa serviksli ve spontan erken doğum öyküsü olmayan tekil gebeliklerde servikal pesser önerilmemektedir.
  • Kas içi 17-OHPK, yalnızca çoğul gebelik endikasyonuna dayalı olarak erken doğumun önlenmesi için önerilmemektedir.
  • İkiz gebeliklerde erken doğumu önlemek için vajinal progesteronun rutin profilaktik kullanımı önerilmemektedir.
  • Servikal serklaj, sadece çoğul gebelik endikasyonuna dayanarak erken doğumun önlenmesi için önerilmez.

Öncelikle Fikir Birliğine Ve Uzman Görüşüne Dayalı Öneriler (Düzey C):

  • Tekil gebeliği, spontan erken doğum öyküsü olan, ikinci trimesterde progesteron takviyesi almayan ve kısa serviksli hastalara artmış erken doğum riskleri konusunda, mevcut iki tedavi seçeneği (vajinal progesteron ve serklaj) hakkında ve hangi tedavi şeklinin daha iyi olduğu konusundaki belirsizlik ile ilgili bilgi verilmelidir.
  • Tekil gebelik, önceden spontan erken doğum ve kısa bir ikinci trimester serviksi olan ve progesteron takviyesi alan hastalar, erken doğum risklerinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir ve bu kişilere progesteron tedavisine ek olarak serklaj önerilebilir.
  • Erken doğum riskini azaltmak için aktivite kısıtlaması önerilmez
Holding Hands
Genel

Erken Doğum

1. Ne Zaman Erken Doğumdan Bahsedilir ve Sıklığı Nedir?

Normal gebelik süreci 37-42 hafta arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre 20. gebelik haftasından sonra doğumun ister ağrıların başlaması veya suyun gelmesi isterse de başka bir nedenle 37.gebelik haftasından önce gerçekleşmesi erken doğum olarak adlandırılır. Erken doğumların yaklaşık % 50 si ağrıların kendiliğinden başlaması sonucu oluşurken, % 30’ u da su kesesinin yırtılması, kalan % 20 si de anne ve fetusa ait nedenlerden ötürü erken doğumun hekim tarafından gerekli görüldüğü durumlardan oluşur. Toplumdaki sıklığı %10-12 arasındadır, ancak erken doğum için yüksek risk oluşturan hasta gruplarında bu oran çok daha yükselmektedir. 

2. Erken Doğumun Önemi Nedir ?

Dünyada her yıl 13 milyon prematür bebek doğmakta ve bunların 1 milyonu henüz 1 yaşına girmeden kaybedilmektedir. Anne karnındaki bebek ve yenidoğan (ilk 28 gün) dönemindeki tüm ölümlerin %80’i erken doğumlardan kaynaklanmaktadır. Yaşayan bebeklerin yakın dönemde karşı karşıya olduğu risklerden en önemlileri arasında yenidoğanın solunum problemleri, beyin içi kanamalar, yenidoğan retinopatisi (körlük), zeka ve motor fonksiyon bozuklukları ve bağırsak problemleri sayılabilir. Çok düşük ağırlıklı (750 g) altındaki bebeklerin yaşama şansları günümüz modern tıp imkanları ile sağlanabilse de bu grup bebeklerin bir kısmında ileride düşük okul başarısı, görsel motor fonksiyon bozuklukları ve çeşitli sosyal uyum bozukluklarının ortaya çıkabildiği bilinmelidir. Çocukluk çağındaki nörolojik problemlere baktığımızda bunların % 50 sinden prematür doğumun sorumlu olduğu gözükmektedir. 

3. Erken Doğum Nedenleri Nelerdir?

Rahim içi ve dışı enfeksiyonlar, çoğul gebelikler, amniyon mayiinin fazla olması, rahmin yapısal anormallikleri, rahim iç tabakası (desidua) içine kanamalar, genetik faktörler, doğumu başlatan fizyolojik mekanizmaların erkenden tetiklenmesi erken doğumun başlıca nedenleri arasında sayılabilir.,

4. Erken Doğumu Tetikleyen Risk Faktörleri Nelerdir ?

  1. Anne yaşının 17 nin altında veya 35 ‘in üzerinde olması, önceki doğumun erken doğum ile sonlanması, vajinal kanama, stres, düşük sosyoekonomik durum, sigara ve diğer kötü alışkanlıklar, anne ağırlığının düşüklüğü, çalışma şartlarının aşırı ağır olması ve gebeliğe eşlik eden iyi kontrol edilmemiş sistemik hastalıklar ( diyabet, kalp, böbrek ve tiroid hastalıkları vb..) ve bazı hamilelikte görülen vajinal ve sistemik enfeksiyonlar.

5. Bu Risk Faktörlerini Önceden Tespit Etmek ve Gerekli Önlemleri Almak Mümkünmüdür?

Evet . Yukarıdaki durumların ideal hale getirilmesi i ile ( Anne kilosunun ve yaşının ideal aralıkta tutulması, çalışma şartlarının ideal olması, iki gebelik arası geçen sürenin 1 yıl üzerinde olması, sigara ve diğer kötü alışkanlıklardan uzaklaşılması ve olası erken doğum eyleminin öncü belirtilerinin(bel-kasık ağrısı, vajinal akıntı miktarında artış, su gelmesi, vajinal kanama) hasta tarafından erken fark edilmesi, gebelikte erken doğum açısından önem arzeden enfeksiyonların taranması ve tedavisi ve doktora başvurulması önemlidir .Su kesesi yırtılan gebelerde çoklu antibiyotik tedavisi hamilelk sürecini uzatsa da su kesesinin normal olduğu ve kanıtlanmış enfeksiyon olmayan durumlarda antibiyotik tedavisinin faydadan ziyade zararı olabilmektedir. Bebek yaşamına en önemli yapılacak katkılardan biri de doğumun çok yakında olacağı tahmin edilen hastalara kortikosteroid denen ilacın yapılarak , bebekte oluşacak akciğerdeki gelişme yetersizliğine bağlı solunum problemleri, beyin içi kanama ve bağırsak problemlerinin en aza indirilmesini sağlamakdır.  Özellikle son yıllarda geçmişinde erken doğum öyküsü olan gebelerde hamilelikte uygulanan progesteron tedavisinin riski anlamlı derecede azalttığına dair kesin kanıt vardır. Çok yeni yapılan araştırmalarda rahim uzunluğunun kısa olduğu durumlarda uygulanan progesterone tedavisinin de erken doğumu azalttığına ait veriler bildirilmiştir. 

6. Doğumu Durduran İlaçların Tedavideki Etkinliği Nedir ?

Tokolitik denilen doğum ağrılarını durdurabilen ilaçların kanıtlanmış etkinliği ancak 48 saat içindir.  Bu süre de yukarıda belirttiğimiz kortikosteroidlerin anneye yapılmasına ve doğum ve yeni doğan ünitesinin organizasyonu için yeterli zamanın kazanılmasına katkıda bulunmaktadır. Tokolitik ilaçların etkinliği hemen hemen birbirine eşittir, hangi ilacın seçileceği hastanın klinik durumuna ve doktor tercihine bağlı olarak değişebilmektedir. Ancak bu ilaçların çok uzun süreler kullanılması tavsiye edilmemektedir.

7. Erken Doğumu Önceden Tahmin Edilebilir Mi? Hangi Yöntemler Kullanılabilir?

Erken doğumun önceden tahmin edilip saptanması zordur. Bunun başlıca nedeni erken doğumun ilk bulgu ve belirtilerinin  normal gebeliklerde de görülebilmesi ve bu nedenle hastaların şikayetlerinin bir kısmının  yeterince iyi değerlendirilememesinden kaynaklanmaktadır.

Rahim ağzı (serviks) açıklığının muayene ile değerlendirilmesi, hastanın ağrılarının sıklığı ve süresi , ultrasonografik yöntemler ve anne kanı ve amniyon mayi içindeki birtakım biyokimyasal belirteçler erken doğum tahmininde kullanılan yöntemler arasındadır. Bunlarla hem erken doğumun  klinik bulguları ortaya çıkmadan önceki risk gruplu hastalar saptanabilir hem de erken doğum eylemi ile başvuran hastaların tanısı ve ileri değerlendirmesi mümkün olmaktadır.

8. Femical Klinikde Konuyla İlgili Ne Çalışmalar Yapılmaktadır?

Femical Klinik’de “Erken doğumu tahmin, tedavi ve korunma” programı altında başlattığımız program ile özellikle erken doğum eylemi için risk taşıyan gebeleri tanımlamak önemli olmaktadır. Özellikle tekrarlayan erken doğum, rahim içinde veya ciddi vajinal enfeksiyon saptanan grup ve su kesesinin erkenden açılması  (erken membran rüptürü ) öyküsü olan hastalar, çoğul gebelikler, tüp bebek yöntemleri sonrası oluşan gebelikler ile anne karnında fetusların sayılarının azaltıldığı hasta grubu (üçüz,dördüz) bizim üzerinde erken doğum için yoğunlaştığımız grubu oluşturmaktadır. Bu hasta grubunda gebelik başında ve hatta öncesinde başladığımız takip protokolünde, hastaya bireysel riskin değerlendirildiği periyodik ve sık izlem yöntemini uygulamaktayız. Bu aşamada hastalar davranışsal ,demografik (yaş, doğum sayısı, önceki gebelik hikayesi, sigara vb.), beslenme, mevcut gebelik ve biyofizik (rahim ağzı açıklığı ve ultrasonografik bulgular)özelliklerine göre gruplandırılıp değerlendirilmektedir. Bu yöntemler ve izlem içinde vajinal ve rahim içi enfeksiyon taraması, biyolojik sıvılar (rahim ağzından fetal fibronektin, IGFBP-1 tayini), ve anne kanında ve amniyon mayiinde  var olan bir takım biyokimyasal belirteçlerin taranması (AFP,CRH, interleukin-6, TNF-α) ve ölçümü servikal ultrasonografi yönteminin daha yaygın olarak kullanılması, hasta eğitimi ve bilgilendirmesi gibi pek çok parametreden yola çıkılmaktadır. 

9. Doğum Yaşının Erken Doğumla Bir Bağlantısı Var Mıdır?

Evet, 17 yaşın altı ve 35 yaş üstü erken doğum için riskli olan gruptur. Ancak tabi ki bu gruptaki hastalar da zamanında sağlıklı doğum yapabilmektedirler, sadece yaştan kaynaklanan risk diğer erken doğum risk faktörleri içinde daha aşağılarda yer almaktadır.

10. Bir Risk Faktörü Taşımasa Da Kadınlar Erken Doğum Yapabilir Mi ? Neden?

Evet. Şu an itibariyle erken doğumun tüm nedenleri bilinmemektedir. Yüksek risk taşımayan hastalar da erken doğum yapabilirler. Ancak önceki gebeliklerin erken doğumla sonlanmaması ve gebelik izlemi boyunca tetkik , inceleme ve genel sağlık halinin iyi gittiği durumda bu risk çok daha aşağı çekilmektedir.

 

Women health Uterus Floral Ovary reproductive system Concept
Genel

Rahim Ağzı Yetmezliği Enfeksiyonu

Hepimizin bildiği gibi erken doğum pek çok nedenden kaynaklanabiliyor. Rahim ağzı yetmezliği, bunlardan sadece bir tanesi. Rahim ağzı yetmezliğini de kendi alt grupları içerisinde inceleyecek olursak, enfeksiyon çok önemli bir yere sahip. Tekrarlayan kayıplarda, erken doğumlarda ve rahim ağzı yetmezliğinde rahim içerisine yerleşmiş enfeksiyon odaklarını saptamak ve tanımak çok önemli. Özellikle bu gibi durumlarda, tanı koymak amacıyla yapılacak şeylerden bir tanesi de endometrial biyopsi ile kronik endometrit açısından değerlendirme. Patolojik tanı koymak, her zaman çok kolay olmayabilir. Ama patolojik tanı koymak için özellikle immüno-histokimyasal yöntemlerle boyanmış hücrelere ve plazma hücrelerine bakılabilir. Başka bir yöntem ise histeroskopik görüntülemedir. Enfeksiyona spesifik bazı bulgular gözükebilir. Bunları tanımanın ve saptamanın asıl amacı, bu gibi durumlarda hastayı 2 haftalık kombineyoğun antibiyotik kullanımı ile  tedavi edip, gebelik sürecindeki erken doğum ve rahim ağzı yetmezliği gibi durumları engellemek ve tedavi etmek. Bu hastalarda sadece serklaj atmak yeterli olmayabilir. Bir hasta grubunda da bu yöntemlere başvurmak gerekebilmektedir.   

Vector isolated illustration of uterus
Genel

Rahim Ağzı Yetmezliği

Kronik Düşüğe Dikişi Önlem: Servikal Serklaj

Rahim ağzı yetmezliği probleminin de neden olduğu erken doğum, rahim ağzı dikişi yani serklaj yöntemi ile ortadan kaldırılabiliyor. Bu yöntem ile uygun hastalarda yüksek oranda kazanılan başarı ve hastaların sağlıklı bebeklere sahip olmaları rahim ağzı yetmezliği sorunu olan anne adaylarına umut ışığı oluyor.

Bebeğinizi, kollarınıza daha erken alma düşüncesi size bir an bile güzel gelse de, erken doğum bebeğin sağlığını riske atacak birçok faktörü beraberinde getiriyor. Bunun için gebelik süresinde, erken doğum riskinin belirlenip buna yönelik tedavi uygulanması gerekiyor. Memorial Ataşehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doç. Dr. Arda Lembet, rahim ağzı yetmezliğinde serklaj yöntemi hakkında bilgilendirmede bulunuyor.

Birçok Bebek Erken Doğum Sebebiyle 1 Yaşına Girmeden Kaybediliyor 

Dünyada her yıl 13 milyon “prematüre bebek” doğuyor ve bunların 1 milyonu henüz 1 yaşına girmeden kaybediliyor. Genel gebe popülasyonunda  sıklığı yüzde 12.5’e varan erken doğum, anne karnındaki ve ilk 28 gündeki bebek kayıplarının yüzde 70’inden sorumlu. Tüm cerebral palsylerin (beyin felci) yüzde 50’si ve çocukluk çağı körlüklerinin yüzde 30’u erken doğuma bağlı. Anne, fetüs sağlığı ve genel toplum üzerine olan etkilerinden dolayı erken doğumu erkenden tanımak, tahmin etmek, engellemeye çalışmak çok büyük bir önem taşıyor.  

Erken doğum eylemi içinde önemli bir grubu da rahim ağzı yetersizliklerinin oluşturduğunu belirten Doç. Dr. Arda Lembet, rahim ağzı (serviks ) yetmezlik tanımlamasının, hikaye ve ultrasonografi bazlı yapılabildiğini kaydediyor.  Doç. Dr. Lembet, sadece hikaye bazlı tanımlamada, rahim ağzının ağrısız olarak açılması sonucu tekrarlayan 2.trimester kayıp ve düşükleri olarak tarif edilebileceğini, burada kayıpların en az 2 tane olması ve 28. gebelik haftasından önce oluşmasının dikkate alınması gerektiğini önemle vurguluyor.

Bir başka tanı da ultrasonografik rahim ağzı ölçümüne dayanmaktadır ki, bu grupta rahim ağzının 24. gebelik haftasından önce 25 mm altında olması veya muayenede rahim ağzında ileri progressif değişiklik gözlenmesi gerekmektedir. Bu grupta hikayede 14-36 gebelik haftaları arasında 1 ve 1 den fazla gebelik kaybı olmalıdır. Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda, geçmişinde kayıp olmayan hastalarda şayet rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü varsa yine tanı kapsamı içine alınabilirler.

Doç. Dr. Lembet, rahim ağzı yetmezliği tanısında vajinal yoldan ultrasonografik olarak rahim uzunluğu ölçümü yönteminin uygulamaya sokulmasıyla tanı koyulan hastalarda artış olduğunu ve toplumdaki sıklığının yüzde 2-5’lere kadar yükseldiğini belirtiyor. İleri yaş gebelikleri, çoğul gebelikler ve geçmişte rahim ağzına LEEP, soğuk konizasyon ve ardışık histeroskopiler uygulanan hastaların eskiye göre daha fazla gebe kaldığını belirten Doç. Dr. Lembet, bu nedenle rahim ağzı yetmezliği görülen hastalarda artış olduğunu kaydediyor. 

Doğru Tedavi İle Sağlıklı Bebeklere Kavuşmak Mümkün

Doç. Dr. Arda Lembet, geçmişinde erken doğum yapan hastalara sonraki gebeliklerinde uygulanacak progesterone tedavisi, ardışık transvajinal yoldan yapılacak rahim ağzı uzunluğu ölçümleri ve kısalan servikslerde rahim ağzına atılacak servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi ile uygun hastalarda yüksek oranda başarı sağlandığını ve hastaların sağlıklı bebek doğurma şanslarının arttığını söylüyor. 

Serklaj işleminin ya hikaye bazlı veya ultrasonografik bazlı veya da fizik muayenede saptanan açıklığa bağlı olarak atılabildiğini vurgulayan Doç. Dr. Lembet, işlem öncesi hastaların monitörize edilip rahimde ağrı olmadığının saptanması, işlem öncesi rahim ağzından alınacak kültürler ile rahim ağzı enfeksiyonunun ekarte edilmesi, ayrıca annede şayet aşikar veya gizli enfeksiyon bulguları bulunuyorsa servikal serklaj atılmaması gerektiğini öneriyor. 

Karından Dikiş Tedavisi Tedavi Şansını Artırıyor 

Geçmişinde vajinal yoldan servikal serklaj atılan ve başarısız sonuçlanan vakalarda, rahim ağzı deforme, nedbe dokusu nedeniyle zarar görmüş ve teknik açıdan etkin vajinal yoldan serklaj atılamayacak grup ile rahim ağzı kanser öncüsü ve kanser gibi nedenlerle alınmış olan grupta karından yani abdominal yoldan dikiş atılması tedavi şansını artırıyor. 

Kapalı yolla; yani laparoskopik yolla abdominal serklaj atılması, hastanede kalış süresinin kısa olması, ameliyat sonrası ağrının minimal olması ve hastaların çok kısa sürede normal hayatlarına dönebilmesi gibi avantajlar nedeniyle tercih sebebi oluyor.

Serklaj Yöntemi Herkese Önerilmiyor

“Rahim ağzı açıklığı oluşmuş hastalarda aktif doğum ağrısı, kanama ve su gelmesi gibi durumlar varsa dikiş atmaktan kaçınmak gerekiyor. İkiz gebeliklerde birinci bebeğin doğumundan sonra ikinci bebeğe yaşam şansı tanımak amacıyla literatürde bazı yüz güldürücü vakalar olsa da genel olarak anne ve bebekte oluşabilecek ciddi enfesiyon riski nedeniyle bu uygulamalar günümüzde önerilmiyor”

SPOT: Dünya Sağlık Örgütü’ne göre; 20. gebelik haftasından sonra doğumun ister ağrıların başlaması veya suyun gelmesi isterse de başka bir nedenle 37. gebelik haftasından önce gerçekleşmesi “erken doğum” olarak adlandırılıyor.

Gynecologist touches the belly of a sitting woman, close-up
Genel

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Tekrarlanan Gebelik Kaybının Tam Olarak Anlamı Nedir?

Gebelik kaybı, 20. gebelik haftası öncesi gebeliğin düşükle sonlanmasıdır. Ardı ardına 3 ve üzerinde gebelik kaybı olan hastalar, üreme dönemindeki kadınların %1’ini oluşturur ve tekrarlayan gebelik kayıpları olarak adlandırılır. Gebelik kayıplarının %50-75’inde genetik faktörler (embriyonun kromozomlarının sayı ya da yapıca anormal olması) sorumludur. 

– Gebelik Kaybı Yaşayan Hastalar Ne Zaman İncelemeye Alınmalıdır?   

1) Gebelik kaybı sayısı 2 nin üzerindeyse

2)Embriyoda kalp atımı görülmüş ve özellikle embriyo 10 hafta üzerindeyse

3) Önceki gebelik kaybında alınan genetik incelemede normal karyotip analizi rapor edilmiş ancak ardışık düşük oluşuyorsa,

4)Anne yaşı 35’in üzerinde ise,

5)Anne adayında infertilite, bir yıldan fazla süredir çocuk sahibi olamama durumu varsa,

6)Anne ve/veya babanın karyotip (genetik) analizinde anormallik varsa,

Yeni çalışmalar gereğince arka arkaya 2 gebelik kaybında  da, tanısal araştırmaya başlamak için yeterli olduğu düşüncesi kabul görmüştür.

– Gebelik Kayıplarının Sebepleri Nelerdir?

Gebelik kayıplarının sebeplerini 3 ana başlık altında toparlayabiliriz. Bunlar; 

Anatomik Faktörler: Anne adayı rahminde bulunan doğuştan (uterus septum, unicornuate uterus, uterine didelphys, bicornuate uterus) ya da sonradan kazanılmış  anomaliler (miyom, rahim içi yapışıklıklar, enfeksiyonlar)

Bağışıklık Sistemi İle İlgili Faktörler (sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu)

Doğuştan gelen trombofililer (pıhtılaşma bozuklukları) plasenta patolojileri ile direk ilişkili olabilirler.

Genetik anormallikler: Kayıpların önemli bir kısmında da ORAN VERELİM ..genetik anormallikler sorumlu olabilir. Tekrarlayan  düşük veya kayıp sonrasında genetik analiz yapmak çok önemlidir. Zira bazan buradan elde edilecek bilgiler eşliğinde sağlık gebeliği elde edecek metod ve teknikler belirlenebilir. Örneğin, preimplantasyon genetik tanı yöntemiyle sağlıklı genetik yapıya sahip olan  embriyoların rahim içine yerleştirilmesi. Düşük materyalinde canlı hücre olmaması nedeniyle %25-30 oranında sonuç alınamayabilir. Standart kromozom analiz yöntemleri dışında CGH-microarray yönteminin uygulanması ile standart yöntemler ile saptanamayan %15-20 civarında extra anormallik saptanabilir.

Sebeplerinin Araştırılmasında Neler Uygulanır?

Gebelik kayıplarının nedenlerini araştırırken kullandığımız yöntemler: 

Detaylı hikaye ve fizik muayeneyi takiben ayrıntılı testlere geçilir. Bireyselleştirilmiş hasta tetkik ve izlem protokollerinin içinde aşağıdaki testler yapılabilmektedir.

Anne ve baba adaylarına genetik inceleme ( kan alınarak yüksek rezolusyonda polimorfizmi de içeren kromozom analizi yapılır)

Anne adayının rahminde yapısal  bir sorun olup olmadığının araştırılması 

Rahmin yapısının 4 boyutlu ultrasonografi ile incelenmesi

HSG- Rahim filmi çekilmesi ( rahim ve tüplerin  ilaç verilerek görüntülenmesi)

Histeroskopi  optik cihaz ile rahmin içinin incelenmesi 

Laparoskopi Annede pıhtılaşma testlerinin yapılması (doğuştan ya da sonradan kazanılmış trombofili denilen pıhtılaşma bozuklukları araştırılması için)  

Annede bağışıklık sistemi bozukluklarının araştırılması için kan alınması 

**

Kliniğimizin  Yüksek Riskli Gebelik Bölümünde genetik mutasyonlar, pıhtılaşma testleri, ve tüm dünyada en yeni ve geniş olarak kullanılan kapsamlı trombofili ve bağışıklık, enfeksiyon testleri uygulanmaktadır.

 Tekrarlayan gebelik kaybı sonrası gebe kalan hastalara, fetusta kromozomal bir problem olup olmadığının kesin anlaşılabilmesi için, amniyosentez, bebeğin,  koryon villüs örneklemesi (CVS), ve fetal kan örneklemesi

Dünyada “perinatal patoloji” olarak adlandırılan ve doğum öncesinde anne ve bebek sağlığını bozan pek çok hastalığı plasenta’dan doku örneklemesi ve patolojik çalışma yaparak araştırma ve sonraki sağlıklı gebelik ve çocuklara ışık tutarak inceleyen bir üst uzmanlık dalı gelişip son dönemlerde oldukça ümit vaad eden gelişmeler yaşanmaktadır. Bu incelemeler ile tekrarlayan gebelik kayıpları ve düşükler, anne karnında fetus ölümü ve göbek kordonuna ait bazı problemler ile erken doğum ve anne karnındaki fetusun gelişimine ait problemleri ve bunların altta yatan nedenlerini araştırmak ve ortaya çıkarmak mümkün olmaktadır. Biz de Perinatoloji (Anne ve Fetus Sağlığı Merkezi ) kliniğinde, özellikle tekararlayan düşük, erken doğum ve su gelmesi ve anne karnında fetusun ölümüyle sonuçlanan hasta grubunda, ABD ile  beraber yürüttüğümüz proje dahilinde hastanın bir sonraki gebeliğine ışık tutabilecek araştırma ve incelemeler yapmaktayız. Bu yöntemle rahim içi enfeksiyonlar, bağışıklık sistemine ait problemler, bazı pıhtılaşma bozuklukları ve rahim yatağı ve plasentada oluşan damarsal anormallikler ve kanlanma problemlerini tespit edebilmekteyiz. Saptadığımız anormalliklerin bir kısmında hastaları gebe kalmadan önce takibe alıp pek çok değişik ilaçları tedavide gebelik öncesinde bazılarını da gebe kalır kalmaz den kullanmaya başlıyoruz. Yine aynı incelemelerde saptanan değişiklikler yönünde hastayı bir sonraki gebeliğinde takip şeklimiz değişmekte ve normal bir gebe takibinden tamamen farklılaşabilmektedir. Bu yüzden özellikle yukarıda bahsettiğimiz hasta grubunda normalde doğum sonrasında artık materyal olarak kabul edilen ve imha edilen plasenta ve zarların patolojik incelemeler olanak verecek şekilde saklanması nem arz etmektedir. Böylece gebeliklerinde problem yaşamış olan pek çok hasta ileride sağlıklı bir gebelik sonrasında sağlıklı bebeklere kavuşma fırsatına kavuşmuş olacaktır.